作者

Aly

译者

Bersella AI

原文

transfemscience.org/articles/injectable-e2-meta-analysis

字数

共 49,531 字，阅读约 247 分钟

关键词

雌二醇注射剂、富士日雌、Depo-Estradiol、用法用量

首次发表于

2021 年 7 月 16 日

最后修订于

2025 年 5 月 8 日

翻译于

2025 年 9 月 23 日

译者按

1. ⚠免责声明：本文不构成任何医疗、处方建议。如有医疗需要，应于专业医师指导下进行。
2. 长文注意：本译文共计约 3.0 万个汉字。 读者如希望立即翻阅分析结果的汇总， 请点此跳转； 如希望了解本文作者推荐的剂量，可查阅此小节。
3. 原文还简短讨论了睾酮注射剂。

摘要

戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇（油溶液）等雌二醇注射剂，常用作女性化激素治疗中的雌激素来源。不过，这些制剂在女性倾向跨性别者身上的特性知之甚少；而跨性别照护指南所作出的用量建议也更多地基于专家观点，而非临床数据。本文对既有临床数据当中，与常用的雌二醇注射剂相关的雌二醇浓度—时间曲线，进行了非正式的荟萃分析；旨在帮助厘清注射用雌二醇之特性、以及让女性倾向跨性别者更好地了解并考虑其使用量。
纳入分析的制剂包括：苯甲酸雌二醇（油溶液）、戊酸雌二醇（油溶液）、环戊丙酸雌二醇（油溶液或悬浮液）、庚酸雌二醇（油溶液）、十一酸雌二醇（油溶液）以及聚磷酸雌二醇。本文检索了记录以上制剂引起的雌二醇浓度—时间临床数据的文献，并加以收集和分析。
荟萃分析当中，每种制剂的数据皆被处理并以药代动力学模型进行拟合；此外，还计算了一些特定的药代动力学参数。分析结果的讨论围绕雌二醇注射剂之特性而展开，包括曲线形状、作用时间、雌激素暴露量、个体及研究间差异等。
基于现有结果，本文也对现有跨性别照护指南所作出的雌二醇注射剂使用建议进行探讨。现有指南的建议用量普遍过高，而建议的注射间隔则显得过长。从本次荟萃分析的结果看，这些指南所作出的建议需要接受重新评价。
最终，此次分析所拟合的雌二醇浓度曲线，被整合到一个基于可互动网页的注射用雌二醇模拟器，以供女性倾向跨性别者及服务她们的医疗工作者使用，帮助指导医疗决策。

前言

雌二醇是女性化激素治疗中主要的雌激素来源，针对不同用药途径业已有了相应剂型。最常用的剂型有口服药、舌下含服药、透皮剂以及注射剂。其中，雌二醇注射剂在许多国家已退市（例如欧洲大部分地区），因此无法用于女性化激素治疗 ^{(Glintborg et al., 2021)}；然而，其仍为许多女性倾向跨性别者所用，尤其在美国和自行安排用药（DIY）的群体中；常用类型有戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇和庚酸雌二醇，皆为油溶液。
相较其它剂型，注射剂具有以下特点：开销更低；具备易于产生较高雌二醇浓度、从而有助于抑制睾酮的能力；用药频次更少；理论上健康风险更小（相对口服同等剂量而言，例如可避免肝脏首过效应）^{(Aly, 2020)}。这些特点使得其在女性化激素治疗当中广受欢迎。注射剂带来的高雌二醇浓度对于雌二醇单药疗法也大有裨益：这避免了抗雄制剂的使用。

临床运用的雌二醇注射剂由雌二醇酯组成，而非雌二醇本身。这些雌二醇酯以油溶液或微晶水悬浮液的形式被注射到肌肉或脂肪下之后，会贮存于注射位点并缓慢释放。释放之后，其作为前体药被迅速代谢为雌二醇。如果用于肌注的是雌二醇本身（水溶液或油溶液），其很快就被吸收，作用时间也很短。大多数临床用于注射的雌二醇酯是由雌二醇和脂肪酸构成的，故脂溶性较雌二醇更高 ^{(以油水分配系数测定，表格)}；当作为油溶液被肌注或皮下注射后，其亲脂性会减缓其释放速率，因此作用时间也更长。戊酸雌二醇、庚酸雌二醇、十一酸雌二醇等均属于脂肪酸酯，这类酯的分子链越长（三者碳链长度分别为 5、7、11 个碳原子），脂溶性越强，释放速率也更慢，从而达到浓度峰值所需时间和作用时间更长 ^{(Edkins, 1959; Sinkula, 1978; Chien, 1981; Kuhl, 2005; Kalicharan, 2017; Vhora et al., 2019)}。
尽管水悬浮液和油溶液注射剂的作用时间，皆取决于雌二醇酯的类型，尤其是物化特性；但二者的性状有别，注射后的贮存效果截然不同^{(Enever et al., 1983; Aly, 2019)}。其中，油溶液的作用时间，依雌二醇酯的亲脂性与所用油溶剂而定；而水悬浮液则取决于雌二醇酯晶格性状与颗粒体积^{(Chien, 1981; Enever et al., 1983; Aly, 2019)}。聚磷酸雌二醇，作为一种酯聚合物，具有相较雌二醇更高的亲水性（水溶性），其表现亦与其它注射剂有异。其由多个通过磷酸酯链接的雌二醇分子构成（一个大分子平均包含 13 个雌二醇分子），注射后分解很慢，因此作用时间也很长。雌二醇酯用于注射，可以延长雌二醇作用时间；依其类型和剂型成分，作用时长从数日到数月不等 ^(表格)。

译者注： 十一酸的碳链长度应为 11 个碳原子，原文写作 10 个。

在跨性别健康相关文献当中，鲜见对雌二醇注射剂之药代动力学的研究与回顾。现有跨性别激素治疗指南对于注射剂仅有简略的介绍与用量建议，而这貌似基本上出自专家观点 ^{(例如 Deutsch, 2016a; Hembree et al., 2017)}。迄今已有许多关于评估雌二醇注射剂之药代动力学与雌二醇浓度—时间关系的研究成果发表，但其研究对象基本仅限于顺性别女性和男性，而非跨性别者。这些研究成果散落各处，尚未被综合起来回顾与分析。有一些回顾性文章，记录雌二醇注射剂用于顺性别女性的激素节育法、更年期激素疗法^{(例如 Düsterberg & Nishino, 1982; Kuhl, 1986; Kuhl, 1990; Garza-Flores, 1994; Kuhl, 2005)}以及患有前列腺癌的顺性别男性的雄激素阻断治疗^{(例如 Gunnarsson & Norlén, 1988)}时的药代动力学。然而，这些文章的研究范围相当有限。
至于雌二醇注射剂的多次应用，尽管资料愈加稀少，但业已见诸报端 ^{(例如 Gooren et al., 1984 [图表]; 等等)}。迄今已有对于聚磷酸雌二醇多次注射的模拟结果 ^{(Henriksson et al., 1999; Johansson & Gunnarsson, 2000)}；但其它雌二醇注射剂尚未得到探究。睾酮注射剂的情况与此相反，相关的回顾性文献与模拟资料相当完备^{(例如 Behre, Oberpenning, & Nieschlag, 1990; Behre & Nieschlag, 1998; Behre et al., 2004; Nieschlag & Behre, 2010; Nieschlag & Behre, 2012)}。

笔者为女性倾向跨性别者及为之服务的医疗工作者，开发了一款基于网页的注射用雌二醇模拟器，以帮助其理解使用注射剂时的雌二醇浓度—时间关系。在模拟器的制作过程中，雌二醇水平与曲线形状在诸研究之间的差异昭然若揭（甚至同一种雌二醇酯的结果也有差别）。起初，此模拟器仅基于一项直接比较了苯甲酸雌二醇、戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇（油溶液）之药代动力学的知名研究^{(Oriowo et al., 1980 [图表])}，进行曲线的模拟；然而，鉴于不同研究当中雌二醇水平与曲线的明显差异，让该项目仅依赖一项研究的数据，是站不住脚的；需要整合多项研究的成果，使模拟结果更贴合已有数据。加入更多研究成果，也意味着可让模拟器支持模拟更多注射用雌二醇酯。本文的工作：有关雌二醇注射剂的雌二醇浓度曲线的一次非正式荟萃分析，正是为该模拟器项目而开展的。

研究方法

首先在文献中检索报道了主要雌二醇注射剂（见表一）所引起的雌二醇浓度—时间关系的研究项目。这些注射剂均已在世界各地至少一次用于女性化激素治疗，而当下正广泛得到应用的仅有戊酸雌二醇（油溶液）和环戊丙酸雌二醇（油溶液）；另有部分注射剂现已退市。收集的数据包括雌二醇平均浓度、每名受试者单独的雌二醇浓度数据、平均峰值浓度（C_max）以及达峰所需时间（T_max）。检索过程在 PubMed、Google 学术 以及 WorldCat 等数据库上进行，使用了与此关联的关键词（如雌二醇酯名称、种类等，以及主要品牌名）。有相关信息的文献被收录，以收集数据。其中收集的，仅有单次用药数据、以及间隔时间足以使雌二醇水平回落至基线的多次用药数据（例如间隔一个月用药的注射用复方避孕药）。收录文献时，不考虑受试者的下丘脑-垂体-性腺轴（HPG 轴）状态。部分剂型资料稀缺，为此放宽了文献收录标准，以尽可能多地收集数据；但如果涉及同一剂型的研究较多，其中仅包含 1~2 名受试者的研究文献因预期价值较低而会被排除。如果数据以附图的形式出现在文献中（这种情况很常见），其会通过 WebPlotDigitizer 被提取出来。

收集后的数据会经过一系列整合、建模等处理过程。所有数据均对雌二醇的内源性 分泌做了修正：一般来说，会减去雌二醇水平的基线值；但某些情况下，则需减去雌二醇浓度谷值或参照组的雌二醇浓度。之后，依剂量做了标准化，并依样本规模进行加权修正。为尽可能收录数据，在少数情形中，部分缺失的特定信息（如雌二醇浓度基线、达峰用时，受试者体重等）使用了合理的估计量。
其后，数据汇总为平均雌二醇浓度曲线，而非单名受试者的曲线（但个别 n=1 的研究项目除外）。再依照引自多篇论文的一级吸收与清除动力学资料^{(例如 Colburn, 1981; Wagner, 1993; Fisher & Shafer, 2007; Lixoft, 2008; Abuhelwa, Foster, & Upton, 2015; Certara, 2020)}，对各类注射剂所对应的曲线以最小二乘回归法进行拟合，以契合一室、二室、三室 药代动力学模型；这些模型反过来和大多数研究项目各自的曲线基本吻合。
针对每种注射剂，也额外对来自诸研究项目的各曲线做了拟合；若某种注射剂适用此法且拟合结果更佳，则为之改用此法。这里之所以没有用原始数据直接进行拟合，是因为此法加大了采样次数多的研究项目之权重，而用曲线则可避免该问题。Akaike 信息准则（AIC）也被用于协助拟合过程中的模型选择上。拟合过程使用了基于 Levenberg-Marquardt 算法的 Python 程序库 Lmfit。雌二醇浓度峰值（C_max）因其性质与平均浓度曲线不同，而被排除在拟合过程之外；除非有关特定注射剂的数据量过少。异常值数据也被排除，以便平衡拟合后的曲线下面积；这里有一项排除准则：如果某曲线下面积数据显著有异于同种注射剂的一般水平（低于平均值的约 50%，或高于平均值的约 150%），那么该曲线将被排除在外。

接下来，依据每种注射剂的单次用药曲线、以及对其药代动力学的分室分析，计算了一些特定的药代动力学参数。这些参数包括：单次用药（以 5 mg 计）后的雌二醇浓度峰值（C_max）、达峰所需时间（T_max）、总曲线下面积（AUC_0–∞）、清除半衰期（t_1/2）和清除 90% 所需时间（t_90%，以 t_1/2 × 3.322 计）。
另外，针对多次用药（每隔 7 天注射 5 mg）并达到稳态的情况，也使用单次用药时的拟合曲线及其药代动力学的分室分析，计算了部分药代动力学参数。这些参数包括：雌二醇浓度达峰所需时间（T_max）、峰值（C_max）、谷值（C_min）、峰谷之差（PTD；C_max – C_min）、峰谷比值（PTR；C_max ÷ C_min），以及综合 平均浓度（C_avg）。
多次用药的模拟，通过堆积多个雌二醇浓度曲线的方式进行。模拟过程所采用的 T_max 与 C_max 数据取自上述拟合后的曲线，而非各受试者的平均值；这是因为，大多数研究仅提供了雌二醇平均浓度曲线，使得后者无法计算。
上述计算过程，各采用了相应的药代动力学方程，并与基于 Microsoft Excel 的药代动力学扩展插件：PKSolver ^{(Zhang et al., 2010)}的计算结果进行了比对，以检验其完备性。

分析结果

以下小节所示图表，显示了来自各项研究、经内源性分泌量修正、并统一了摄入量的雌二醇浓度。其中，对于庚酸、十一酸、聚磷酸雌二醇注射剂，给出诸研究曲线的拟合曲线；对于苯甲酸、环戊丙酸雌二醇注射剂，给出对原始数据的拟合曲线；对于戊酸雌二醇，这两种拟合方式的结果几乎一致，故采用了基于数据拟合的曲线。拟合过程排除了研究 C_max 的项目（但数据量奇缺的庚酸雌二醇除外）。由于原始数据和三室药代动力学模型最为契合^(Desmos)，因此该模型被用于所有注射剂的拟合过程，以保持一致性。

苯甲酸雌二醇

苯甲酸雌二醇注射剂曾被广泛用于科学研究，尤其是在解释 HPG 轴的功能及动力学上。其中一项用途就是用于雌激素激发试验，以测试 HPG 轴的功能。因其科研用途，相关的雌二醇浓度—时间关系数据十分丰富。这里找到了来自 26 篇著述的 355 人次注射的数据（见表二）。

拟合曲线排除了曲线下面积显著有别于平均水平的部分研究项目。一些仅报告了总雌激素水平（而非注射苯甲酸雌二醇以后的水平）的研究项目亦被排除^{(Akande, 1974; Weiss, Nachtigall, & Ganguly, 1976)}。两项研究因年代久远、使用了过时且准确性低的验血方法而被排除^{(Varangot & Cedard, 1957; Ittrich & Pots, 1965, 图表)}。经处理的原始数据与拟合曲线见图一。

图一：已发表的、单次肌注苯甲酸雌二醇油溶液之后 7 日内的雌二醇浓度—时间曲线，及其拟合曲线（加粗黑/白线）。曲线已依内源性分泌量进行修正、并调整摄入量为 5 mg，以与分室药代动力学模型相契合。各曲线随后也用相同的模型进行拟合。原始数据在他处可见^{(电子表格; Plotly 表格)}。

戊酸雌二醇

戊酸雌二醇注射剂的相关浓度曲线资料来自：在更年期激素疗法、和其它需要雌激素的临床治疗当中的应用，注射用复方避孕药的应用，以及科研应用。这里找到了来自 28 篇著述的 309 人次注射的浓度—时间关系数据（见表三）。

拟合曲线排除了曲线下面积显著有别于平均水平、或仅表示 C_max 的部分研究项目。一项研究仅报告了雌酮水平（而非雌二醇水平）而被排除^{(Ibrahim, 1996)}。另一项研究因涉及伴随妊娠终止的孕妇而被排除^{(Garner & Armstrong, 1977)}。还有一项研究被排除，原因是年代久远、使用了过时且准确度低的验血方法^{(Ittrich & Pots, 1965, 图表)}。经处理的原始数据与拟合曲线见图二。

图二：已发表的、单次肌注戊酸雌二醇油溶液之后 30 日内的雌二醇浓度—时间曲线，及原始数据的拟合曲线（加粗黑/白线）。曲线已依内源性分泌量进行修正、并调整摄入量为 10 mg，以与分室药代动力学模型相契合。由于对各曲线的拟合结果与此几乎一致，故直接用数据进行拟合。原始数据在他处可见^{(电子表格; Plotly 表格)}。

环戊丙酸雌二醇油溶液

环戊丙酸雌二醇油溶液用于更年期激素疗法，以及其它需要雌激素的适应症。然而，其使用率相对于其它注射剂（例如戊酸雌二醇）较低。关于该注射剂的研究项目屈指可数。此处找到了来自 4 篇著述的 49 人次注射的浓度—时间关系数据（见表四）。

拟合过程没有任何曲线被排除。经处理的原始数据曲线，以及其拟合曲线见图三。

图三：已发表的、单次肌注环戊丙酸雌二醇油溶液之后 30 日内的雌二醇浓度—时间曲线，及其拟合曲线（加粗黑/白线）。曲线已依内源性分泌量进行修正、并调整摄入量为 5 mg，使其与分室药代动力学模型相契合。各曲线随后也用相同的模型进行拟合。原始数据在他处可见^{(电子表格; Plotly 表格)}。

环戊丙酸雌二醇水悬浮液

环戊丙酸雌二醇水悬浮液仅用于注射用复方避孕药；由此产生了许多高质量的相关研究项目。这里找到了来自 9 篇著述的 131 人次注射的浓度—时间关系数据（见表五）。

有一项研究尽管使用了皮下注射，但其曲线和同研究内常规肌注方式的曲线相当接近^{(Sierra-Ramírez et al., 2011, 图表)}。拟合过程中，一些仅含 C_max 的项目被排除；此外，还排除了一项仅测量了环戊丙酸雌二醇浓度（而非雌二醇浓度）的研究^{(Martins et al., 2019, 图表)}。经处理的原始数据曲线及其拟合曲线见图四。

图四：已发表的、单次肌注/皮下注射环戊丙酸雌二醇水悬浮液之后 30 日内的雌二醇浓度—时间曲线，及其拟合曲线（加粗黑/白线）。曲线已依内源性分泌量进行修正、并调整摄入量为 5 mg，使其与分室药代动力学模型相契合。各曲线随后也用相同的模型进行拟合。原始数据在他处可见^{(电子表格; Plotly 表格)}。

庚酸雌二醇

庚酸雌二醇迄今仅用于注射用复方避孕药；由此产生了一些相关的药代动力学研究。此处找到了来自 7 篇著述的 270 人次注射的浓度—时间关系数据（见表六）。

以上数据中，有 216 人次注射出自同一研究，且基本仅包含 C_max 数据。在拟合过程中，来自 Wiemeyer 等人 (1986) 的论著因以较小样本数（N=3）计算的曲线下面积异常偏高而被排除；因数据量稀缺，包含 C_max 数据的研究也被纳入拟合过程。经处理的原始数据与对数据的拟合曲线见图五。

图五：已发表的、单次肌注庚酸雌二醇油溶液之后 30 日内的雌二醇浓度—时间曲线，及原始数据的拟合曲线（加粗黑/白线）。曲线已依内源性分泌量进行修正、并调整摄入量为 10 mg，以与分室药代动力学模型相契合。原始数据在他处可见^{(电子表格; Plotly 表格)}。

十一酸雌二醇

十一酸雌二醇曾用于前列腺癌的治疗、更年期激素疗法，以及其它需要雌激素的临床治疗当中。不过，其已退市多年，目前已不再使用。尽管如此，其仍然是雌二醇注射剂历史上一个重要的注脚。这里找到了来自 4 篇著述的 7 人次注射的浓度—时间关系数据（见表七）。

遗憾的是，以上数据的质量特别低：不仅样本数少，而且雌二醇水平差别很大。此外，尽管十一酸雌二醇的作用时间长达数个月，但上述研究仅跟踪了注射后两周内的情况。因此，无法基于这些数据为十一酸雌二醇拟合一个相对准确的曲线——而是基于一种提议，即十一酸雌二醇的曲线下面积约为其它非聚合物雌二醇酯的三分之一。另外还存在少量的多次注射数据，但其无法被整合^{(Jacobi & Altwein, 1979, 图表; Jacobi et al., 1980, 图表; Derra, 1981, 图表)}。经处理的原始数据与拟合曲线见图六。

图六：已发表的、单次肌注十一酸雌二醇油溶液之后 90 日内的雌二醇浓度—时间曲线，及原始数据的拟合曲线（加粗黑/白线）。曲线已依内源性分泌量进行修正、并调整摄入量为 50 mg，使其与分室药代动力学模型相契合。原始数据在他处可见^{(电子表格; Plotly 表格)}。

聚磷酸雌二醇

聚磷酸雌二醇主要用于前列腺癌的治疗，但也见于其它需要雌激素的临床治疗当中，包括乳腺癌治疗、更年期激素疗法等。其曾被广泛使用，近来基本已退市。此处找到了来自 11 篇著述的 114 人次注射的浓度—时间关系数据，均以患有前列腺癌的男性为对象（见表八）。

拟合过程中，几项年份较远而且数据偏移过大的研究被排除在外。经处理的原始数据与拟合曲线见图七。

图七：已发表的、单次肌注聚磷酸雌二醇水溶液之后 90 日内的雌二醇浓度—时间曲线，及原始数据的拟合曲线（加粗黑/白线）。为更好地观察本图，浓度最大值被裁剪至 600 pg/mL (~2200 pmol/L)。曲线已依内源性分泌量进行修正、并调整摄入量为 160 mg，以与分室药代动力学模型相契合。原始数据在他处可见^{(电子表格; Plotly 表格)}。

其它雌二醇注射剂种类

在检索文献时，一批有关其它雌二醇注射剂种类的临床项目也被筛选出来：

• 未经酯化的雌二醇油溶液^{(Ittrich & Pots, 1965 [图表])}；
• 未经酯化的雌二醇“水基液”（未注明类型，猜测为微晶水悬浮液）^{(Jones et al., 1978 [图表])}；
• 不同剂型的雌二醇微球（例如 Juvenum-E 品牌）^{(Garza-Flores, 1994 [图表]; Espino y Sosa et al., 2019 [图表])}；
• 雌二醇/孕酮 粗晶水悬浮液^{(Garza-Flores et al., 1991)}；
• 雌二醇/醋酸甲地孕酮微晶水悬浮液（品牌 Mego-E，一种在中国使用的不知名的注射用复方避孕药）^{(Yan et al., 1987 [图表])}；
• 二丙酸雌二醇油溶液（品牌 Agofollin）^{(Presl et al., 1976 [图表])}；
• 苯甲酸雌二醇/苯丙酸雌二醇油溶液（品牌 Dimenformon Prolongatum）^{(Rauramo et al., 1980; Rauramo, Punnonen, & Grönroos, 1981)}；
• 苯甲酸雌二醇/苯丙酸雌二醇/丙酸睾酮/苯丙酸睾酮/异己酸睾酮油溶液（Estandron Prolongatum）^{(Vermeulen, 1975)}；
• 苯甲酸雌二醇/二庚酸雌二醇/庚酸苯甲酸腙睾酮油溶液（Climacteron）^{(Sherwin & Gelfand, 1987; Sherwin et al., 1987; Sherwin, 1988 [图表])}。

这些注射剂因其知名度低、数据量少，而未被纳入本次荟萃分析。此外，为含有多种雌二醇成分的剂型以及微球剂型匹配已有药代动力学模型，是存在难度的。

有些类型的雌二醇制剂，并未找到相应的雌二醇浓度—时间关系数据；诸如雌二醇水溶液、苯甲酸雌二醇微晶水悬浮液（品牌 Agofollin Depot; Ovocyclin M 等）、丁酸苯甲酸雌二醇/苯乙酰二羟基孕酮油溶液（一种不知名的注射用复方避孕药；品牌 Redimen, Soluna, Unijab）等等。

所有雌二醇注射剂的汇总图表

图八汇总了各注射剂引起的雌二醇浓度拟合曲线（以摄入量 5 mg 计）。 但聚磷酸雌二醇除外：其摄入量需相对于其它注射剂高出约 6.5 倍，方可达到相似的雌二醇暴露量； 这是因为，其曲线下面积远小于其它雌二醇注射剂（见“讨论”一节）。 十一酸雌二醇因其数据量过少，无法准确拟合出其曲线，故被排除在图八之外。

图八：对已发表的、单次肌注后 20 日内的雌二醇浓度—时间曲线进行拟合的结果汇总。 曲线已调整摄入量为 5 mg；但其中聚磷酸雌二醇在相同剂量下，总雌二醇水平（即曲线下面积，下同——译者注）要低 6–7 倍，故调整其剂量为其它雌二醇酯的 6.5 倍。
本图的另一个版本将 X 轴（时间线）延长至 30 天，并排除了苯甲酸雌二醇。

图九显示了各类雌二醇注射剂每 7 日使用 5 mg（或等价）剂量并达到稳态以后的曲线模拟结果。 和图八类似，聚磷酸雌二醇的剂量也调整为较其它注射剂高约 6.5 倍；十一酸雌二醇则仍被排除。

图九：各类雌二醇注射剂重复使用并达到稳态之后，三个肌注周期内的曲线模拟结果。此结果系由本次分析中对单次肌注引起的雌二醇浓度—时间曲线进行拟合的结果而推导出来的。其中聚磷酸雌二醇在相同剂量下，总雌二醇水平要低约 83~96% *，故调整其剂量为其它雌二醇酯的 6.5 倍。
本图的另一个版本排除了苯甲酸雌二醇。

* 译者注：原文“低约 6～7 倍”并不严谨，此处予以更正。

如需更多重复用药后的雌二醇浓度—时间模拟曲线，请参见附属的可交互模拟器网页。

一些特定的药代动力学参数之汇总

下表显示了从各雌二醇注射剂的拟合曲线截取的一些特定药代动力学参数。 十一酸雌二醇因数据量过少，无法准确拟合出其曲线并计算相关参数，故被排除在外。

下表显示了从各类雌二醇注射剂重复使用并达到稳态以后的曲线模拟结果截取的一些特定药代动力学参数。 与表九类似，十一酸雌二醇被排除在外。

这里的清除半衰期（t_1/2）是指当雌二醇的分布达到准平衡之后，雌二醇浓度减少 50% 所需时间——而非雌二醇酯注射过后清除半数所需时间 ；其仅截取雌二醇浓度—时间曲线的清除部分并计算，而排除了雌二醇的吸收与分布时段^{(Toutain & Bousquet-Mélou, 2004)}。由于贮存的注射剂存在药代动力学的倒挂效应（flip–flop kinetics，即吸收速率比清除速率慢——译者注），并且雌二醇的血浆半衰期极短（~0.5–2 小时）；因此，“雌二醇注射剂的清除半衰期”实际上所描述的，并非雌二醇从血浆清除的过程，而是雌二醇自注射位点吸收的过程^{(Toutain & Bousquet-Mélou, 2004; Yáñez et al., 2011)}。

讨论

数据的质量、局限性以及在各研究项目之间的差别

各雌二醇注射剂的拟合曲线之准确性，会被其已有数据所限制。各注射剂的数据之多少以及质量，皆有分别。一方面，有关戊酸雌二醇（油溶液）与环戊丙酸雌二醇（水悬浮液）等剂型的数据相当完备；另一方面，有关环戊丙酸雌二醇（油溶液）与庚酸雌二醇（油溶液）等剂型的数据则较为有限。有部分注射剂的浓度—时间曲线在特定时段的采样量不足，例如：苯甲酸雌二醇（油溶液）在曲线的早期、庚酸雌二醇（油溶液）在曲线的大部分时段、以及聚磷酸雌二醇在曲线的后期。至于十一酸雌二醇（油溶液），其数据量根本不足以准确拟合其曲线。这些注射剂的拟合曲线与特定药代动力学参数，需要通过不完整的数据来解读；大多数情况下，其不应视为精准的定量，而应作为大致的估测，而且其势必会随更多、质量更好的数据而发生改变。事实上，这些曲线与参数常对特定研究项目表现出明显的敏感度。有关建模方面的抉择，诸如选择何种药代动力学模型、以及是否直接基于原始数据进行拟合（而非基于各研究的曲线）等，这些都会对拟合曲线以及选定的药代动力学参数产生显著差别。

部分雌二醇注射剂的数据相当稀少；为此放宽了研究项目收录门槛，以尽可能多地收集数据，使拟合曲线结果更佳，尽管这要承担部分数据可能不可靠的风险。例如，收录研究时忽略了受试者的 HPG 轴状态；再例如，当数据量严重不足时，会将 C_max 数据统计在内。
关于 HPG 轴状态：一些针对有正常周期的女性的研究会产生更大误差，这归咎于内源性分泌的雌二醇水平各异。此外，在性腺完整的女性身上，突然升高的雌二醇水平，会促使促黄体激素水平在数日内激增，从而可导致雌二醇水平处于高位的时间延长^{(维基百科)}。有关该现象更明显的例子，可见于一项研究中使用苯甲酸雌二醇的性腺完整的女性^{(Shaw, 1978 [图表])}。许多——若非大多数的话——有关苯甲酸雌二醇的研究皆涉及到有完整 HPG 轴的女性；此类研究相较有关其它种类注射剂的研究显得并不寻常。
关于 C_max 数据：有些 C_max 数据代表“各受试者的雌二醇浓度峰值的平均值”，这和“所有受试者的平均雌二醇浓度曲线之峰值”是两回事。C_max 会因检测规模与时机而与平均浓度曲线峰值产生差异^{(例如 Oriowo et al., 1980, 图表; Rahimy, Ryan, & Hopkins, 1999)}。关于其原因，举个例子，各受试者的雌二醇浓度并非都在同一时间达峰，而这种时间差会使得个体的浓度峰值在平均浓度曲线当中被稀释。不过，无论如何，C_max 基本上与平均浓度曲线峰值较为接近。C_max 数值在对庚酸雌二醇曲线的拟合过程中被纳入，而对于其它注射剂则被排除；这是因为，有关庚酸雌二醇等特定注射剂的雌二醇浓度曲线（平均的、各受试者的）数据相当有限，抛开 C_max 固有的局限性不谈，引入 C_max 确可更好地拟合其曲线。
最后一点是，部分纳入了拟合过程的数据来自间隔一个月的多次用药；而有关间隔一个月多次使用注射用复方避孕药（含庚酸雌二醇）的研究已发现，多次用药后，雌二醇浓度达峰时间可能发生推移^{(Schiavon et al., 1988; Garza-Flores, 1994)}。

即便使用同种雌二醇注射剂，在不同研究项目之间，雌二醇水平与浓度—时间曲线也会有显著差异。当下对于造成这些显著差异的原因，尚不完全明确；不过，有些潜在因素被认为可能产生这些差异。
其中一些和制剂、注射方式有关，包括：剂型（如油溶剂、辅料和其它成分、药物浓度、颗粒大小等），注射容积，注射位点（如臀部、大腿、上臂等），注射技术（如注射的力度，以及由此产生的贮存液滴尺寸），注射器死腔，等等。
而另一些因素则与受试者、研究项目有关，包括：验血方法的差异，受试者样本特征的差异（如年龄、体重、性别、人种、运动能力、HPG 轴状态等），采样误差，等等^{(Sinkula, 1978; Chien, 1981; Minto et al., 1997; Larsen & Larsen, 2009; Larsen et al., 2009; Florence, 2010; Larsen, Thing, & Larsen, 2012; Kalicharan, 2017)}。对于一些年份更久远的研究，其验血结果的精确度可能更差，受试者人数也往往更少，这会尤其增加研究之间的差异性。这些研究的数据，相较年份更近、采样数更多的研究，会显得不大可靠。不过，本文的数据排除门槛有助于排除这些异常结果。
本次荟萃分析并未将不同研究之间差异背后的潜在因素纳入考虑；如果纳入考虑，会相当困难。这是因为，各个研究有许多并未披露有关这些差异的信息，而对这些因素的准确影响与相对重要性进行量化的研究也很有限。

无论如何，从其它研究可知，不同的油溶剂在注射位点的溶解速度有所差异^{(Svendsen & Aaes‐Jørgensen, 1979; Schultz et al., 1998; Larsen et al., 2001)}，而这可能会产生雌二醇浓度—时间曲线的差别^{(Ballard, 1978 [摘录]; Knudsen, Hansen, & Larsen, 1985)}。其原因被认为在于亲脂性和注射后释放速率的不同。油脂的粘稠度也被猜测可能影响从注射位点逸出的速率^{(Schug, Donath, & Blume, 2012)}；然而，目前为止的研究并不支持此猜测^{(Larsen & Larsen, 2009; Larsen, Thing, & Larsen, 2012)}。
不同注射剂所用油溶剂亦可能不一致，即便其包含同一种雌二醇酯。例如，戊酸雌二醇可经制药厂制成芝麻油、蓖麻油、或葵花籽油溶液等剂型^(表格)。但需要留意，这三种油的亲脂性较为相似^(表格)。
而另一方面，为自行用药（DIY）的女性倾向跨性别者所采用的自制雌二醇注射剂，通常使用中链甘油三酯（MCT）作为油溶剂。这种油（以专有配方 Viscoleo 的形式）被发现，相较芝麻油和蓖麻油等常规溶剂，其在动物体内的溶解速率显然要快得多^{(Svendsen & Aaes‐Jørgensen, 1979; Schultz et al., 1998; Larsen et al., 2001)}。另外，尽管数据相当有限，但 MCT 已被发现可在人体内产生波动更大、作用时间更短的注射后浓度曲线^{(Knudsen, Hansen, & Larsen, 1985)}。因此，相较制药厂产品，以 MCT 作为溶剂的雌二醇注射剂，可能会产生截然不同的、不大理想的浓度—时间曲线。
至于其它辅料（例如苯乙醇），或者注射位点、注射量等其它因素，也被发现可影响贮存的注射剂的药代动力学特性^{(Minto et al., 1997; Kalicharan, Schot, & Vromans, 2016)}。根据剂型不同，油溶剂以外的辅料亦有不同^(表格)。

不同研究之间差异所牵涉的还有：对于某种特定的雌二醇注射剂，其雌二醇浓度—时间曲线并非只有一条，而是有很多条；其变数包括剂型、用量/用法、受试者的状况，等等。因此，本次荟萃分析所测定的拟合曲线，仅仅代表对绝大多数情况下的一种预测，或者一种可能性；在特定情形下，某种注射剂的真实曲线很可能与此大相径庭。

对于某种特定的雌二醇注射剂，如果先单独对各个研究的数据拟合其曲线，再将诸曲线进行拟合，那么可获得相较直接拟合所有原始数据者更加准确的结果；后者的局限性在于，由于某些研究的采样时间点多，故其权重会天然地增加，继而其对拟合结果的影响会扩大。而且，更大的问题是，由于不同研究对曲线的不同部分进行不同程度的采样，以及这些研究的曲线之间存在系统性差异，故直接拟合原始数据 的方式可能会导致曲线形状的失真。这些问题皆可通过拟合诸研究的拟合曲线而解决。不过，无法将每项研究都单独进行拟合；因为有些研究的采样时间点和曲线特征有限，这妨碍了其曲线的准确拟合。作为例子，C_max 数据本身无法被正确拟合。综上，无法对所有雌二醇注射剂都进行对诸研究之拟合曲线的拟合。结果就是，诸雌二醇酯的拟合方式并非一致，其中有的选择了直接拟合所有原始数据 （例如庚酸雌二醇、聚磷酸雌二醇）。

本文对雌二醇注射剂的聚合分析与建模工作尽管存在各种局限性，但此前未有先例。本次非正式荟萃分析提供了至今为止最详尽的、有关这些注射剂引起的雌二醇水平及其曲线的剖析。

作用时间和曲线形状

注射用非聚合物雌二醇酯油溶液的曲线形状，与其亲脂性有强相关性。酯的亲脂性越强，则其引起的雌二醇水平峰值越低，浓度—时间曲线也拉得越长。例如，亲脂性最弱的雌二醇酯之一：苯甲酸雌二醇，拥有其中波动最大的曲线、最短的作用时间；而环戊丙酸雌二醇、庚酸雌二醇等亲脂性更强的雌二醇酯，则拥有相对更平滑、达峰更晚的曲线，以及更长的作用时间。

戊酸雌二醇的作用时间

在本次荟萃分析中，来自 Oriowo 等人 (1980) ^(图表)所作知名研究的注射用戊酸雌二醇的浓度—时间曲线，较整体曲线的波动显著更大、且作用时间更短。而另一方面，本次荟萃分析所展示的戊酸雌二醇的整体曲线则更贴近于来自年份更近、且质量可能更佳的数项研究的浓度—时间曲线，同时更多地受其影响^{(例如 Göretzlehner et al., 2002; Valle Alvarez, 2011; Schug, Donath, & Blume, 2012)}。值得一提的是，Oriowo 等人 (1980) 使用了一种基于花生油的戊酸雌二醇剂型，而其与制药厂里通常以芝麻油或蓖麻油作为溶剂（还有其它辅料）的注射用戊酸雌二醇有所不同^(表格)。此差异可能影响了 Oriowo 等人 (1980) 所描述的曲线。该研究的样本规模相较上述年份更近者也更少（n=9，另三项分别有 n=17、n=32 和 n=24×2）。如果基于更新近的和全部数据，戊酸雌二醇显然拥有较 Oriowo 等人 (1980) 所描述的那样更平滑、更持久的曲线。

环戊丙酸雌二醇（油溶液）与庚酸雌二醇的作用时间比较

相比于其它几种注射剂，现有关于这两种注射剂的雌二醇浓度—时间关系数据更为稀少，至今也尚无二者之间的直接比较。基于一些有关这两种注射用雌二醇酯的文献——尤其是 Oriowo 等人 (1980) 的讨论以及一篇对注射用复方避孕药的药代动力学的回顾^{(Garza-Flores, 1994, 图表)}，庚酸雌二醇（油溶液）的作用时间似乎相较环戊丙酸雌二醇（油溶液）更长。不过，这项结论仅来自于有限的对相互独立、只能作间接比较之项目的研究。从 Garza-Flores (1994) 所作相关图表获取的环戊丙酸雌二醇（油溶液）相关数据，其实来自于 Oriowo 等人 (1980) ^(表格)；如果仅依赖这些数据，也需要当心。
这里主要的顾虑在于：正如本次荟萃分析所展示的那样，同一种雌二醇注射剂的曲线形状，在不同研究之间也可存在显著差异。其原因尚未被盖棺定论；不过，这些因素可能包括各研究（同种注射剂）所用剂型的不同。这方面需要提及的是：Oriowo 等人 (1980) 使用了有异于传统制药厂出品的环戊丙酸雌二醇（油溶液）注射剂的一种环戊丙酸雌二醇剂型；具体而言，该研究的剂型基于花生油（含个别杂质），而制药厂的上市产品则基于棉籽油^(表格)。并且，该研究样本规模较少（n=10），故其样本误差可能较明显。综上，对于一些单独研究——尤其是像 Oriowo 等人 (1980) 这样的，需要格外谨慎地作出说明。

有一项规模较小、却引人注目的有关注射用环戊丙酸睾酮油溶液（n=6）、和庚酸睾酮油溶液（n=6）之间直接比较药代动力学的研究，和当下正在讨论的话题相关。该研究发现，使用同等剂量的、除睾酮酯外成分完全一致的剂型，产生了几乎一致的睾酮浓度—时间曲线^{(Schulte-Beerbühl & Nieschlag, 1980, 图表)}。此结果和环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮之亲脂性（以辛醇-水分配系数预测法做测量）非常近似的事实相一致；例如，直接比较的话，用 ALOGPS 计算分别得 5.1、5.11，用 ChemAxon logP 计算分别得 6.29、6.11，用 XLogP3 计算则分别得 6.4、6.3^(表格)。这无疑具有重要意义，因为亲脂性被认为是决定油基注射剂的释放动力学的关键因素^{(Sinkula, 1978; Shah, 2007; Larsen & Larsen, 2009; Larsen, Thing, & Larsen, 2012; Shahiwala, Mehta, & Momin, 2018)}。
将酯基部分相同的环戊丙酸雌二醇与庚酸雌二醇的亲脂性做比较，也可发现结果几乎和上述的一致；例如，用 ALOGPS 预测油水分配系数分别得 6.47、6.45，用 XLogP3 计算则分别得 7.1、7.0^(表格)。故此，理论上，注射用环戊丙酸雌二醇和庚酸雌二醇会像环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮那样，产生非常近似的曲线——至少在假定剂型等其它一切变数皆恒定的情况下。

本次荟萃分析发现，相较于 Oriowo 等人 (1980) 的观察结果，环戊丙酸雌二醇（油溶液）的整体曲线明显更平滑、更持久。这里需要提及的是：其它包含了环戊丙酸雌二醇（油溶液）的研究，皆仅使用了制药厂出品的 Depo-Estradiol，在其被批准用于更年期激素疗法的注射间隔下——即每 3–4 周一次 1–5 mg^{(Depo-Estradiol 说明书)}，其整体曲线显得更为稳定。
此外，本次荟萃分析还发现，注射用环戊丙酸雌二醇（油溶液）、庚酸雌二醇（油溶液）具有基本相似的、平滑而又持久的雌二醇浓度—时间曲线。不过，环戊丙酸雌二醇（油溶液）达峰时间明显更早；而在曲线的清除部分，庚酸雌二醇（油溶液）被清除得更快。无论如何，关于这两种注射剂，可用的浓度—时间关系数据较为有限；而本次荟萃分析亦无法给出它们有何种药代动力学上的真正差异的结论，因为其曲线之间显性的差别有可能仅仅出于统计误差的缘故。
综上所述，环戊丙酸雌二醇（油溶液）可能具有较之 Oriowo 等人 (1980) 的结果更平滑、更持久的曲线；而环戊丙酸雌二醇（油溶液）、庚酸雌二醇的曲线近似度可能较先前假设的那样更高。

环戊丙酸雌二醇水悬浮液的曲线形状

尽管环戊丙酸雌二醇（水悬浮液）也是一种和环戊丙酸雌二醇（油溶液）、庚酸雌二醇（油溶液）相似的长效型雌二醇注射剂，但其雌二醇浓度—时间曲线形状和后两者皆显得不同。较之于环戊丙酸雌二醇（油溶液）和其它长效型油基注射剂，环戊丙酸雌二醇（水悬浮液）的曲线达峰时间显然更早。这可能和注射用水悬浮液迥异的贮存原理和独特特性有关^{(Aly, 2019)}。与此相似的是，注射用醋酸甲羟孕酮悬浮液 (Depo-Provera) 也表现为达峰很早、但作用时间相当长（对于油基注射剂，更长的作用时间常关联于更晚的达峰时间）^(多图表)。尽管作为注射剂时，水悬浮液往往相对于油溶液持续得更久^{(Enever et al., 1983; Aly, 2019)}；但并非所有情况皆如此。环戊丙酸雌二醇（水悬浮液）就显得相较环戊丙酸雌二醇（油溶液）持续得更短，这点很耐人寻味。

雌二醇暴露量与效力

将各种注射用非聚合物雌二醇酯的剂量和注射间隔调整为每七天 5 mg 之后，平均的雌二醇水平大约在 300 pg/mL（~1,100 pmol/L）。相比之下，在绝经前顺性别女性体内，雌二醇分泌量在 200 μg/天（或 6 mg 每月/每周期）左右，平均雌二醇水平则在 100 pg/mL（~370 pmol/L）左右^{(Aly, 2019)}。依雌二醇酯的分子量进行调整后，特定剂量下的注射用非聚合物雌二醇酯所达成的雌二醇水平，和绝经前顺性别女性体内卵巢所分泌雌二醇达成的水平相一致（要达到综合平均 100 pg/mL 左右的雌二醇水平，需雌二醇酯约 1.2 mg/七天，或经卵巢分泌 1.4 mg/七天）。前述剂量和以下事实有关：注射用戊酸雌二醇被报告具有约 100% 的生物利用度（对于其它非聚合物雌二醇酯，尽管此类描述更少，但情况应当一致）^{(Düsterberg & Nishino, 1982; Seibert & Günzel, 1994)}。

尽管注射用非聚合物雌二醇酯的雌二醇浓度—时间曲线不尽相同，但其曲线下面积皆显得颇为近似。这与不同雌二醇酯之间分子质量，以及雌二醇质量占比的差异较小——所有纳入评价者皆介乎 62–76%，而排除十一酸雌二醇后，则介乎 69–76%——这一事实有关^(表格)。本次荟萃分析中所展示的曲线下面积的差异，很可能仅仅出于统计误差的缘故；真正的差异则未能在此得以证实。这种曲线下面积之近似意味着，同等剂量下，所有非聚合物雌二醇酯皆可提供大致等量的雌二醇。

另一方面，聚磷酸雌二醇这种酯聚合物所产生的平均雌二醇水平、和曲线下面积，皆比非聚合物类雌二醇酯低了 6–7 倍。这表明，聚磷酸雌二醇所含雌二醇的生物利用度并非 100%，这点被临床上实际所用剂量（40–320 mg/月）相较非聚合物雌二醇酯更高的事实所支持；在更年期激素疗法、前列腺癌治疗等情况下也有相同迹象^{(维基百科; Estradurin 药品说明书)}。此现象在既往文献里并未发现任何记录，其缘故也尚不清楚。有这样一种可能：聚磷酸雌二醇在被分解成雌二醇之前，就有一部分被排出，因此这一部分也未表现出生物活性，从而使得为达到同等雌二醇水平与临床效果所需的剂量变得更高。

对于某两种特定的雌二醇注射剂，即便可产生同等的总和雌二醇水平，也并不意味着它们必然具有同等雌激素效力——也即，一定剂量下的作用强度。可以确信的是，在雌激素效力上，像苯甲酸雌二醇这样具有波动更大的雌二醇浓度—时间曲线的，总体是弱于庚酸雌二醇这般具有波动更小之曲线的。这是因为，特定组织里的雌激素受体数目有限，从而会在一个阈值上进入饱和状态。故此，波动更大、峰值更高的雌二醇水平，很可能会被“浪费”，在不同组织里，“浪费”的程度不一。
另一方面，峰值更高、从而波动更大的雌二醇水平曲线，可能会对肝脏等需要较高雌二醇水平作用的组织产生更大影响（还伴随有凝血及相关健康风险）^{(Aly, 2020)}。不过，这些可能性仅仅出于猜测和理论。诚然迄今已有一些文献和该问题有关^{(例如 Parkes, 1937; Bradbury, Long, & Durham, 1953)}，但这方面的研究还很稀少。故此，当下无法将雌二醇水平在时间上的变化和曲线形状上的不同，纳入到对雌二醇注射剂（或其它雌二醇形态/路径）之间雌激素效力比较的评价上来。此外，需要提及的是，这些变化还取决于注射间隔，当注射间隔变短、雌二醇水平更稳定时，该变化会被削弱，这些都必须纳入考虑。

受试者个体之间的差异

即便采用同种雌二醇注射剂，个体之间也有总和雌二醇水平及其曲线形状上的很大不同。本次荟萃分析并未纳入标准差、95% 范围等一些衡量个体间差异的指标，因为这需要大幅增加工作量和工作时间——例如从所有研究和分析当中提取出误差线。不过，此次被收录的一些研究项目对个体间差异都有体现^{(例如 Oriowo et al., 1980; Derra, 1981, 图表; Aedo et al., 1985, 图表; Sang et al., 1987, 图表; Rahimy & Ryan, 1999, 图表; Valle Alvarez, 2011, 图表; Schug, Donath, & Blume, 2012, 图表)}。口服及透皮给予雌二醇所引起的雌二醇水平的高度差异，已被确定无疑^{(Kuhl, 2005; 维基百科)}。
注射用非聚合物雌二醇酯在这方面的差异可能会更小，因为其生物利用度应当皆接近完全。然而，即便采用同样形态的注射用雌二醇，个体之间的差异似乎仍相当大。比方说，单种注射用雌二醇剂型所适合的剂量和注射间隔，在每个个体上皆有显著差别。这就突出了验血的重要性：其可确保雌二醇注射剂的使用不会出现过量或不足的情况——过量会增加血栓等健康风险^{(Aly, 2020)}，而剂量不足则会导致睾酮的抑制效果和临床疗效欠佳。

对临床指南和剂量建议的剖析

一些跨性别健康临床指南^{(另见 Aly, 2020)}提供了有关注射用戊酸雌二醇（油溶液）与环戊丙酸雌二醇（油溶液）之剂量、注射间隔的建议（见表十一）；对于其它很少用于跨性别医学上的雌二醇注射剂，则未提供推荐剂量。在不同指南之间，戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇的推荐剂量有较大差异；而推荐的注射间隔则恒定于每 1–2 周一次。戊酸雌二醇的剂量从 2–20 mg/周到 5–80 mg/两周不等；而环戊丙酸雌二醇的剂量从 <1 – 10 mg/周到 <2 – 80 mg/两周不等。
举个例子，当下最主流的用于跨性别激素治疗的临床指南，来自于美国内分泌学会和加州大学旧金山分校（UCSF）^{(Aly, 2020)}；其中，美国内分泌学会《指南》对这两种注射剂的推荐剂量皆为 2–10 mg/周、或 5–30 mg/两周^{(Hembree et al., 2017)}；UCSF《指南》则推荐使用 <20 – 40 mg/两周的戊酸雌二醇，以及 <2 – 5 mg/两周的环戊丙酸雌二醇（其注明，如发生周期性不良反应，可缩短至一周并将剂量减半）^{(Deutsch, 2016a)}。

在本次非正式荟萃分析中，随着将主流跨性别临床指南所推荐的戊酸/环戊丙酸雌二醇剂量与使用间隔纳入考虑并加以比较，许多顾虑浮出了水面。基于本次分析，相较对其它途径、或形式（如口服、透皮等）的雌二醇推荐使用的剂量，显然，这些对于注射剂的推荐剂量与间隔会导致雌二醇暴露量更高。以 5 mg/周的剂量注射任意一种非聚合物雌二醇酯之后，已可达到平均约 300 pg/mL (~1,100 pmol/L) 的超生理的雌二醇水平；然而，这些指南的推荐剂量可高达 15–20 mg 每周。根据本次荟萃分析，如此剂量所导致的平均雌二醇浓度，将大大超过同一篇指南对女性倾向跨性别者所建议的雌二醇水平范围；例如，10–20 mg/周剂量下，雌二醇水平范围可达约 600–1,200 pg/mL（~2,200–4,400 pmol/L，见图十），而建议的范围则在 50–200 pg/mL（~180–730 pmol/L）^(表格)。这并非完全空穴来风；例如一项研究对处于雌激素不足状态的顺性别女性肌注戊酸雌二醇 40 mg/周，以制造“假妊娠”效果，其中报道在治疗第三、第六个月测出的雌二醇水平，分别达 2,500 pg/mL 左右（~9,200 pmol/L）和 3,100 pg/mL（~11,400 pmol/L）^{(Ulrich, Pfeifer, & Lauritzen, 1994)}。 再考虑到绝经前顺性别女性体内雌二醇的正常分泌量——约 1.4 mg/周，或 6 mg 每月或每周期（可提供平均约 100 pg/mL、或约 370 pmol/L 的雌二醇水平）^{(Aly, 2019)}，那么基于诸指南的注射用雌二醇剂量能达到如此高度超生理的雌二醇水平也就不出所料了。
当前，关于高剂量注射用雌二醇酯（如戊酸、环戊丙酸雌二醇）的临床安全性资料尚有所欠缺，不过已知过大的雌激素暴露量可增加血栓等并发症的健康风险^{(Aly, 2020)}。应当对此类由诸指南推荐的超高剂量的安全性作相当程度的保留意见。

图十：以当下主流的跨性别照护指南所优先推荐的剂量与间隔 (5–40 mg/两周) 注射戊酸雌二醇之后，所产生雌二醇水平的模拟结果。在此间隔下，雌二醇水平在第二次或第三次注射后达到稳态，此后不再累积。
本图的另一个版本将剂量与间隔减半，即 2.5–20 mg/周。

笔者已于他处列出在总和雌二醇暴露量上大致与用于女性倾向跨性别者的其它形态、路径相当的雌二醇注射剂剂量^{(Aly, 2020)}。其中对于注射用非聚合物雌二醇酯，剂量介于 1–6 mg/周不等，对应于“低剂量”到“超高剂量”疗法^(图表)。相较于许多现有指南所推荐的，上述剂量范围应该更适合女性倾向跨性别者使用。在女性化激素治疗中，尽管在不服用抗雄制剂的情况下，较高的雌二醇水平对睾酮的抑制效力，可较正常生理水平更强；但是，这显然仅需中等超生理的水平（约 200–300 pg/mL，合 730–1,100 pmol/L）便可形成强力抑制^{(Aly, 2020; Langley et al., 2021; Aly, 2020)}。有鉴于此，注射用雌二醇的剂量无需过高。

有些像美国内分泌学会《指南》这样的指南文件，会给戊酸、环戊丙酸雌二醇推荐相同的剂量与间隔；而 UCSF 版等其它指南则为其分别推荐不同的剂量。令人担忧的是，UCSF《指南》推荐剂量的差别可达一个数量级——即 <20 – 40 mg/两周（戊酸雌二醇）对比于 <2 – 5 mg/两周（环戊丙酸雌二醇）；这两种雌二醇酯显然可产生相似的平均雌二醇水平（5 mg/周剂量下，约达 300 pg/mL 或 1,100 pmol/L），并且其雌二醇浓度—时间曲线形状差得不太多——差别仅在，环戊丙酸雌二醇的曲线稍微更平滑、更持久罢了。因此，对它们而言，采用相仿的剂量应该更合适。而这也得到以下事实的支持：在一次针对这两种雌二醇酯的集中临床开发计划里，为顺性别女性注射的复方避孕药所含戊酸、环戊丙酸雌二醇之剂量相当（均为每月一次 5 mg），而该剂量也是被精细调整过的^{(Garza-Flores, 1994; Newton, d’Arcangues, & Hall, 1994; Sang, 1994; Toppozada, 1994)}。该计划还包含了一些关于不同剂量及直接比较的研究项目。基于本次荟萃分析，UCSF《指南》的推荐剂量可导致戊酸雌二醇摄入的显著过量，以及环戊丙酸雌二醇摄入的潜在不足。

现有跨性别健康指南对戊酸、环戊丙酸雌二醇（油溶液）之注射间隔的建议，是每 1–2 周一次。其中，尽管在技术层面上，两周的间隔对于这两种注射剂皆可行；但如此间隔显然会引起雌二醇水平的大幅波动，即峰值很高、谷值很低。而对于偏短效性的戊酸雌二醇，该现象尤其明显（见图十、图十一）。这种大幅波动可能产生一些未知效应；而要达到适宜的睾酮抑制作用，则有赖于持续较高的雌二醇水平。考虑到以上事实，应当建议，为这些注射剂优先推荐采用每周一次的注射间隔。这样会让雌二醇水平更加稳定，减少可能因其偏高、或偏低而产生的问题（见图十一）。
除此法以外，对于戊酸雌二醇，可采用更短的注射间隔（每 5 天一次），以进一步降低雌二醇水平的变化幅度；而另一方面，对于长效型的环戊丙酸（或庚酸）雌二醇油溶液，可采用每 10 天至两周一次的注射间隔——这里假定这些间隔时间皆可较好地被人体耐受，且睾酮仍被充分抑制。（见图十一）
在选用不同注射间隔时，需要按间隔之长短来相应调整剂量之高低，以确保雌二醇总暴露量相当；例如，对于非聚合物雌二醇酯，高剂量下：3.5 mg/五天、5 mg/七天、7 mg/十天、或 10 mg/十四天。

图十一：高剂量戊酸雌二醇/环戊丙酸雌二醇（油溶液）在不同注射间隔下产生的雌二醇水平的模拟结果。剂量已依间隔之长短而相应调整，以使雌二醇总暴露量相当。

前述对跨性别照护指南所建议的雌二醇注射剂用量、间隔产生的担忧，引出了一个问题：这些用量建议是如何确立的？很遗憾，现有指南基本没有描述他们是如何得出这些用量建议的，也不常引用外部资料来支持其观点。需要注意，UCSF《指南》所推荐的用量与间隔，和 1960 年代末 Christian Hamburger 及 Harry Benjamin 在最早一部和跨性别者有关的医学课本上所建议的相比较，几乎完全一致^{(Hamburger & Benjamin, 1969)}。后者的推荐剂量为：10–40 mg/两周（戊酸雌二醇），和 2–5 mg/两周（环戊丙酸雌二醇）；不过其作者还补充，在 4–8 个月过后，可每隔四周注射相同剂量。这些用量建议很明显是在对血浆雌二醇的检测得到普及、现代药代动力学的研究出现之前制定的；因此，至少在这些指南上的用量建议，显然主要基于过往专家建议和长期历史惯例，而非药代动力学或临床数据。早期为达到更长的作用时间、更便利的注射间隔，可能在特定雌二醇注射剂（即戊酸雌二醇）上采用了很高的剂量。当时尚未产生对过大的雌激素暴露量所导致风险（如血栓）的认知；或许这些剂量单纯无人予以修订。

之所以针对女性倾向跨性别者的注射用雌二醇推荐用量长期保持不变，可能是因为：

1. 跨性别健康领域对这方面的研究和投入长期不足；
2. 相比于其它雌二醇形态，注射用雌二醇并不常用，或可用地域更少；
3. 不少医师使用它们时，只会测量雌二醇水平的谷值——也就是下一次注射进行前的水平^{(例如 Mueller et al., 2011; Chantrapanichkul et al., 2021; Cirrincione et al., 2021)}。

关于第三点，需要留意：该谷值仅代表雌二醇注射剂所产生的曲线的最低点，其会相当程度地误导对平均、总和雌二醇暴露量的认识。无论如何，关于由当下为女性倾向跨性别者推荐的雌二醇注射剂用量，所造成的超高雌二醇水平，文献上并非没有察觉^{(例如 Gooren, 2005; Spack, 2013; Deutsch, 2014; Chantrapanichkul et al., 2021; Glintborg et al., 2021; Tassinari & Maranghi, 2021; Le, Huang, & Cirrincione, 2022)}。
此外，据有关女性倾向跨性别者的临床研究所述，雌二醇注射剂在临床通常所用剂量下，会引起很高、或者超高的雌二醇水平^{(例如 Futterweit, Gabrilove, & Smith, 1984 [图片]; Kronawitter et al., 2009 [表格]; Mueller et al., 2011 [表格]; Sharula et al., 2012 [相关资料]; Nelson et al., 2016 [表格]; LaBudde, Craig, & Spratt, 2020; Chantrapanichkul et al., 2021 [表格]; Cirrincione et al., 2021 [表格])}。

在所有已被调查的跨性别激素治疗指南中，只有 UCSF《指南》^{(Deutsch, 2016b)}和舍邦健康/安大略省彩虹健康项目《指南》^{(Bourns, 2019)}在其有关注射用雌二醇的讨论中引用了药代动力学文献。这些文献包括：Düsterberg & Nishino (1982)；Sierra-Ramírez 等人 (2011)；以及 Thurman 等人 (2013)。看到一些指南谈到注射剂时会考虑已发表的药代动力学数据，值得赞赏；不过关于其引用的研究项目，有几点存在担忧。
Düsterberg & Nishino (1982) 在其对注射用戊酸雌二醇的研究中，仅有极小规模的样本数（n=2）；其雌二醇水平结果因异常偏高，而被本次荟萃分析所排除。此外，该研究的结果并未在 UCSF《指南》的剂量建议中得到采纳，因为一旦采用，其建议剂量势必大幅减少。而另一方面，Bourns (2019) 提及了该项目，并将戊酸雌二醇的推荐剂量定为 3–4 mg/周或 6–8 mg/两周——这些剂量比其它跨性别照护指南所推荐的都要低，而根据本次荟萃分析，显然该剂量更适合女性倾向跨性别者使用。
至于 Sierra-Ramírez 等人 (2011) 和 Thurman 等人 (2013) 的研究，尽管从质量而言优于 Düsterberg & Nishino (1982)，但描述的均为环戊丙酸雌二醇水悬浮液，而非其油溶液。一般在女性化激素治疗当中使用的，都是其油溶液；而此二者之间存在很大不同，有关其水悬浮液的药代动力学研究不一定能推广到其油溶液。无论如何，此二者的确可产生相似的雌二醇水平，因此其剂量应该是相当的。

本次荟萃分析只是一项非正式的、未公开发表的研究。尽管如此，基于本次分析的结果以及前述讨论，当下大多数跨性别临床指南所推荐的雌二醇注射剂之剂量显然高度过量、可能也不安全，而且注射间隔显得过大。将来在雌二醇注射剂方面，跨性别照护指南应考虑对其用量建议重新进行评价；跨性别医学界应致力于完善其药代动力学资料，以及针对女性倾向跨性别者的最佳使用方案。鉴于今后短期内有关这些注射剂的临床资料都会很少，他们还可考虑引入已发表的药代动力学资料，以指导注射用雌二醇的剂量建议。在有关女性倾向跨性别者使用雌二醇注射剂的方面，有大量可更好地丰富跨性别照护指南信息的现成资料——正如本次荟萃分析所发现和收录的那样。

可交互的雌二醇注射剂模拟器网页

本次针对使用雌二醇注射剂后的雌二醇浓度—时间关系资料的非正式荟萃分析，是为了获得准确而具有代表性的雌二醇水平曲线，并整合到一个基于网页的注射用雌二醇模拟器当中，供女性倾向跨性别者及其医师使用。该网页可模拟这些注射剂被单次注射和多次重复注射后的曲线。有关该模拟器的说明页，可于此处查阅：

• An Interactive Web Simulator for Estradiol Levels with Injectable Estradiol Esters (Aly, 2021)

模拟器本身可在此处找到：

• Injectable Estradiol Simulator - Transfeminine Science

译者注： 我们推荐使用经 Luna 改进、功能更丰富的版本：transfemscience.org/misc/injectable-e2-simulator-advanced/。由于模拟器及其源代码不在二次创作授权范围内，我们暂无法翻译并搬运，敬请谅解。

未来展望

本次项目将来还可能做进一步的工作。例如，本次荟萃分析可能将纳入对雌二醇注射剂所引起雌二醇水平的个体间差异的评价；再例如，将本次荟萃分析（以及模拟器）延伸至其它激素类制剂，诸如睾酮注射剂以及其它雌二醇形态/路径（口服、舌下含服、小球）等等，应该相当容易，也具有一定价值。笔者已经收集到其中部分制剂的药代动力学文献。不过，要完成这些，还需大量时间和精力。

特别鸣谢

这里要特别感谢 Violet 和 Lila；在本次项目的工作中，他们对于建模的数据导入和建议都是不可或缺的。此外，还要感谢 Violet 导出了为本次工作所用的特殊三室药代动力学模型。另外，不妨了解下 Violet 的个人项目 Tilia 与 TransKit ——前者提供的工具可助力跨性别者管理 ta 们的激素转变过程；后者则是为跨性别激素治疗量身打造的药代动力学模拟库，目前仍在制作中。最后，要感谢在本文发表前认真审议本文的所有同行评议人员。

后记

后记一：WPATH SOC8《指南》

2022 年九月，世界跨性别人士健康专业协会（WPATH）发布了《跨性别和多元性别人群健康照护指南》第八版（SOC8），其中首次为跨性别激素治疗提供建议^{(Coleman et al., 2022)}。该《指南》是最权威的跨性别照护指南之一。《指南》为跨性别者所推荐的激素类药物剂量，显然大多取自美国内分泌学会 2017 年发表的跨性别激素治疗指南^{(Hembree et al., 2017)}。具体而言，《指南》为女性倾向跨性别者推荐的雌二醇注射剂剂量，为 5–30 mg/两周或 2–10 mg/周的戊酸或环戊丙酸雌二醇。
除了一张列出以上剂量的表格之外，《指南》并未对注射用雌二醇有任何探讨，也未引用任何文献以支持其建议。如本文所述，以上推荐剂量显然会造成高度过量摄入，注射间隔也过长，安全性可能欠妥。因此，很遗憾，主流跨性别照护指南仍在盲目地制订注射用雌二醇的推荐剂量，与从丰富的药代动力学资料得到的见解南辕北辙。其建议很可能引起不小的健康风险，不宜再作推荐。

后记二：文献上对本文的引用情况

在本站的注射用雌二醇模拟器和此次荟萃分析于 2021 年中发布之后，以下文献引用或提及了模拟器和/或本文。

Hughes et al. (2022)

Hughes, J. H., Woo, K. H., Keizer, R. J., & Goswami, S. (2022). Clinical Decision Support for Precision Dosing: Opportunities for Enhanced Equity and Inclusion in Health Care. [用于精确剂量的临床决策支持：增强医疗公平性与包容性的大好前景] Clinical Pharmacology & Therapeutics, 113(3), 565–574. [DOI:10.1002/cpt.2799]:

最后，我们建议针对剂量方面的临床决策支持系统（CDSS）的开发者，采取迭代、参与式的开发方法。让利益相关人员参与设计流程，其会制订最符合用户需求、更易于接纳并使用的解决方案。参与式开发法要求有医师参与并测试可用性。如在正式的可用性测试与分析当中引入真实终端用户，则可提高系统质量，增强其效用。⁸⁸ 对于患者，尽管其本身通常不是 CDSS 的终端用户，但其专业建议（尤其是来自边缘化群体和患者保护组织的专业建议）可为 CDSS 开发者提供参考。例如，有跨性别者在缺乏明确临床指导的情况下，整合自身资源以便理解用药剂量。⁸⁹ CDSS 的开发者对这些患者会起到很大助益；和他们合作开发，了解他们对剂量决策工具的需求，可以提高系统的实用性。

89. Aly, W. An interactive web simulator for estradiol levels with injectable estradiol esters. Transfeminine Science transfemscience.org/articles/injectable-e2-simulator-release/ (2021) Accessed November 1, 2022.

Jaafar et al. (2022)

Jaafar, S., Torres-Leguizamon, M., Duplessy, C., & Stambolis-Ruhstorfer, M. (2022). Hormonothérapie injectable et réduction des risques: pratiques, difficultés, santé des personnes trans en France. [激素替代治疗中的注射剂和损害控制：在法国的实践、难点和跨性别者的健康] Sante Publique, 34(HS2), 109–122. [Google 学术] [PubMed] [DOI:10.3917/spub.hs2.0109] [部分片段翻译]:

对于女性化 [替代激素治疗 (HS)]，法国药典并无基于雌激素的单一注射剂。由于运用其它单一制剂愈加难以达到雌激素单药疗法所需的高剂量，这使得该疗法变得不可能^[5]。面对此类照护的缺失，有一部分跨性别女性和女性倾向跨性别者通过网购或其它途径获取基于雌二醇的注射剂产品^[6]。 […]

5. Aly. An informal meta-analysis of estradiol curves with injectable estradiol preparations [Internet]. Transfem Sci. 2021 July 16. [Visited on 29/12/2022]. Online : transfemscience.org/articles/injectable-e2-meta-analysis/.

Linet (2023)

Linet, T. (2023). Prise en charge endocrinologique d’une personne trans. [对一名跨性别者的内分泌治疗] In Faucher, P., Hassoun, D., & Linet, T. (Eds.). Santé sexuelle et reproductive des personnes LGBT [LGBT 群体的性和生殖健康] (pp. 109–124). Issy-les-Moulineaux, France: Elsevier Masson. [Google 阅读] [网址] [WorldCat] [摘录片段] [部分译文]:

雌激素的选项

雌二醇几乎是处方量最多的一种雌激素。其通过口服或舌下含服，用于无明显心血管风险的女性倾向跨性别者。有相关风险的，推荐采用经皮制剂（如贴片、凝胶等）。

雌二醇的初始剂量为口服 2 mg，此后每 2–3 个月提高 2 mg，至最佳剂量为止[1]。对于贴片，初始剂量为 50 或 100 μg；对于凝胶，初始剂量为 2.5 g。这意味着，口服、舌下含服及贴片的最佳剂量目标分别为 6–8 mg/天、3–4 mg/天及 300–400 μg/天（见表 11.1）。

就诊者可能会表示，其不愿使用处方开出的雌激素，而会自行使用雌激素注射剂。此时，可用来自 Transfeminine Science 的注射剂模拟器（transfemscience.org/misc/injectable-e2-simulator/），与其共同评估最佳剂量。可对注射（针头）可能带来的风险进行预防。相关协会可帮助其获取适用于此疗法的 40 mm 长、25G 规格的针头。

Rothman et al. (2024)

Rothman, M. S., Ariel, D., Kelley, C., Hamnvik, O. R., Abramowitz, J., Irwig, M. S., Soe, K., Davidge-Pitts, C., Misakian, A. L., Safer, J. D., & Iwamoto, S. J. (2024). The Use of Injectable Estradiol in Transgender and Gender Diverse Adults: A Scoping Review of Dose and Serum Estradiol Levels. Endocrine Practice, 30(9), 870–878. [DOI:10.1016/j.eprac.2024.05.008]:

近年来我们曾提到，在我们的临床实践中有成年 TGD 个体要求采用雌二醇注射剂的趋势，在美国尤其明显。其理由各不相同：有的认为每周或每两周用药一次的方式较便利；有的对口服药每日都要服用的方式感到厌烦；有的使用透皮制剂时出现皮肤反应，或开销过大。有人讨论了雌酮/雌二醇之比在女性化过程中的意义，也讨论了雌二醇注射剂是否可引起更理想的结果；但是现有研究尚不支持雌酮可改善女性化效果的作用 [13]。还有人相信，通过注射可达到更高的（雌二醇）水平，从而可更快、更充分地引起女性化；但文献上缺乏支持该论点的资料。类似讨论见于 Reddit.com、甚至某些提供激素药物的网站，被认为可能和前述高剂量注射用雌二醇的使用历史存在联系 [14]。然而，目前尚缺乏资料来指导医师应采用何种剂量、类型的雌二醇酯，应制定多长的注射间隔，以及应于何时测量雌二醇水平，以将之维持于生理范围。事实上，近期报道和临床观察项目均提出，诸指南所推荐之剂量有可能引起超生理的雌二醇水平，且高剂量、高水平可能使患者暴露在更高的血栓形成性事件之风险上 [15-18]。本次范围回顾考察了不同剂量下的雌二醇注射剂用于成年 TGD 个体时所达到的雌二醇水平之现有资料。我们还就睾酮抑制作用、用药途径（例如皮注之于肌注）、雌二醇酯类型、抽血相对于用药的时间节点等方面（如有）进行报道。

鸣谢

[…] （我们）感谢来自 Transfem Science 的 Aly 作为社群代表与我们联系。

16. transfemscience.org/articles/injectable-e2-meta-analysis/. [March 16, 2024].

Toffoli Ribeiro et al. (2024)

Toffoli Ribeiro, C., Gois, Í., da Rosa Borges, M., Ferreira, L. G. A., Brandão Vasco, M., Ferreira, J. G., Maia, T. C., & Dias-da-Silva, M. R. (2024). Assessment of parenteral estradiol and dihydroxyprogesterone use among other feminizing regimens for transgender women: insights on satisfaction with breast development from community-based healthcare services. Annals of Medicine, 56(1), 2406458. [DOI:10.1080/07853890.2024.2406458]:

我们运用了早前发表的一次针对现有的、曾使用 EEn 或 EEn/DHPA 的顺性别女性相关开源资料的荟萃分析所用工具，对一系列研究进行了二次分析和整合。[…]

[…] 三室药代动力学模型的拟合，采用了来自网络的 V3C Fitter 和 Desmos 工具，可见于：alyw234237.github.io/injectable-e2-simulator/v3c-fitter/；desmos.com/calculator/ndgvp2avhj

注射用庚酸雌二醇的药代动力学

[…] 如以下箱线图（图五）所示，跨性别女性使用 EEn/DHPA 以后，其雌二醇水平中位数落入为该群体所预期的平均范围内（100–200 pg/mL）。

图五：对 EEn 单药或 EEn/DHPA 用于顺性别女性的雌二醇浓度—时间资料的荟萃分析。基于一次对 EEn 单药或 EEn/DHPA 用于顺性别女性的雌二醇浓度—时间资料的非正式荟萃分析的做法[17]，对每项研究单独拟合其 30 日内的曲线，然后组合成一条单次用药后 0 日内的曲线。 […]

参考文献

[17] Aly. 2021. An informal meta-analysis of estradiol curves with injectable estradiol preparations. Transfeminine Sci. https:// transfemscience.org/articles/injectable-e2-meta-analysis/

后记三：Herndon et al. (2023)

2023 年三月，一篇有关注射用雌二醇用于女性倾向跨性别者的论文被在线发表：

• Herndon, J. S., Maheshwari, A. K., Nippoldt, T. B., Carlson, S. J., Davidge-Pitts, C. J., & Chang, A. Y. (2023). Comparison of Subcutaneous and Intramuscular Estradiol Regimens as part of Gender-Affirming Hormone Therapy. [性别肯定激素治疗中雌二醇以皮下、肌肉注射时的对比] Endocrine Practice, 29(5), 356–361. [DOI:10.1016/j.eprac.2023.02.006]

该研究是对在 Mayo 诊所接受激素治疗的女性倾向跨性别者各自的注射用雌二醇方案的一次回顾性分析。注射用雌二醇的剂量由医师根据雌二醇水平、睾酮抑制效果、女性化目标等进行调整，此后该诊所的研究者对这些临床资料进行回顾性研究。研究的主要目标是，将雌二醇经皮下、肌肉注射后的情况进行比较；不过，该研究还对注射用雌二醇的一般考虑因素进行评价——例如剂量、雌二醇水平、睾酮抑制效果、雌二醇酯的类型（戊酸雌二醇与环戊丙酸雌二醇的比较），以及雌二醇单药疗法和雌二醇、抗雄制剂联合疗法的比较等。
论文写道，其为迄今规模最大的、评价注射用雌二醇用于女性倾向跨性别者的研究，也是首次对皮下、肌肉注射用雌二醇用于女性倾向跨性别者的情况做直接比较的研究。

注射用雌二醇的剂量按美国内分泌学会 2017 年版《指南》建议的目标激素范围进行调整（即雌二醇 >100 pg/mL，或 367 pmol/L；睾酮 <50 ng/dL，或 <1.7 nmol/L）。雌二醇水平仅以液相色谱—质谱联用法（LC–MS/MS）进行测定；而睾酮水平的测定方法并未提及。对于在每次注射周期内何时进行采样，论文作者写道：

1. “未规定注射后何时进行采样。”
2. “据我们的经验，雌二醇浓度大多在注射间隔中期进行测定；但尽管采样时间点可能影响到了结果和/或其误差，我们仍无法肯定地说应该在何时采样。”

研究仅对每个个体最近一次验血结果进行分析，而忽略了早前的结果。剂量按每周平均量进行分析；忽略注射间隔（一周或两周一次）。

研究中对总计 130 名正接受注射用雌二醇治疗的女性倾向跨性别者进行了分析。其中，56 人采用肌肉注射（肌注），74 人采用皮下注射（皮注）。两种途径治疗持续时长的中位数均为 3.0 年。绝大多数人每周注射一次（肌注 91.1%，皮注 98.6%），其余 6 人每两周注射一次。类似地，绝大部分人注射戊酸雌二醇（肌注 89.3%，皮注 86.5%），其余 16 人注射环戊丙酸雌二醇。论文未提及两种注射剂所用溶剂，但可以肯定地猜测均为油溶剂。
肌注组、皮注组所用雌二醇剂量如下（对于每周一次者，组别之间的剂量差距较小，但具有统计显著性，P = 0.005）：

译者注： 上表系为便于理解而改编，下同。

肌注组、皮注组的雌二醇水平如下（二者间差距很小，无统计显著性，P = 0.70）：

肌注组、皮注组达到目标雌二醇水平范围（>100 pg/mL）的个体分别占 78.6%、82.4%。论文还提供了两组之间雌二醇剂量以及其雌二醇水平的分布图比较^(图表)。从图中可知，肌注组个体在点状分布图上部的分布要多于皮注组。

两种雌二醇酯的剂量对比如下：

两种雌二醇酯之间的剂量差异很小，其中肌注组内的无统计显著性（P = 0.51）；而皮注组内的具备统计显著性（P = 0.025）。论文未提供两种雌二醇酯引起的雌二醇水平对比数据。

在多重线性回归分析中，经多因素校正后（注射途径、体重指数——即 BMI、抗雄制剂的使用、是否已接受性腺切除术等），雌二醇水平与注射剂量呈显著正相关（P < 0.001）。每 1 mg/周的剂量可引起雌二醇水平上升 57.42 ± 10.46 pg/mL（估计值 ± 标准差）。其它因素（包括 BMI）均未对雌二醇水平产生有统计显著性的影响。据论文作者所述，这种正相关性提示需要从较低的初始剂量开始治疗，并配合对激素水平的密切监视来逐渐上调剂量。

肌注组、皮注组中性腺完整的人群的睾酮水平，分别为 11 ng/dL（IQR 0–19.8 ng/dL）和 11 ng/dL（0–20 ng/dL）；其差异无统计显著性（P = 0.92）。
肌注组、皮注组中睾酮抑制充分的个体分别占比 84.6%、86.6%。在每两周注射一次的人群（n=6）中，雌二醇及睾酮水平达到目标范围的占比 100%。
研究中大多数个体同时加用一种抗雄制剂，多为螺内酯或非那雄胺。少数人（n=17）接受注射用雌二醇单药治疗（即无抗雄制剂），也接受了激素水平的测定；其剂量中位数为 4 mg（IQR 3–6 mg），雌二醇水平中位数则为 220 pg/mL（IQR 180–264 pg/mL）——此水平明显高于整个实验组；该群体的雌二醇水平全部达到了治疗目标（>100 pg/mL），而睾酮水平达标的（<50 ng/dL）占比 88.2%。论文作者提到，接受注射用雌二醇单药治疗的人群大部分都能得到睾酮的充分抑制，但如果抑制不充分，可能需要更大的剂量和更高的雌二醇水平。

Herndon et al. (2023) 提到，现有的为女性倾向跨性别者所推荐的注射用雌二醇剂量，为 2–10 mg/周或 5–30 mg/两周；其引用了美国内分泌学会 2017 年版《指南》^{(Hembree et al., 2017)}和 UCSF 2016 年版《指南》^{(Deutsch, 2016a)}。他们还指出，UCSF 2016 年版《指南》所推荐的环戊丙酸雌二醇剂量，要小于戊酸雌二醇，因为两种酯的药代动力学特性不同（引用了 Oriowo et al. (1980) 以支持该观点）。然而，其指出两种酯之间观测到的差异很小，并对此等差异是否有临床相关性提出质疑。
论文作者还委婉地批判了现有指南文件作出的推荐剂量，并建议采用他们自己的数据来指导用药剂量。相关片段摘录如下：

现有指南在制订非肠胃途径给药剂量时所参考的早前研究，有的样本规模小，有的在其预先制定的（性别肯定激素治疗）方案里未作雌二醇剂量的调整或者未提供激素浓度数据，这导致其不够理想。 [摘自对 Deutsch, Bhakri, & Kubicek (2015) 与 Mueller et al. (2011) 等论文的讨论]

总而言之，现有指南在制订非肠胃给药的雌二醇推荐剂量时所参考的研究，不仅数目有限，而且有关所达到的激素浓度的资料不完备，也未将皮下注射作为一种选项讨论。本研究所用雌二醇剂量，无论肌注还是皮注，皆成功让血清雌二醇浓度达到了顺性别女性范围以内。最重要的是，本研究所用的初始及维持剂量相对于现有指南及共识 [1, 2] 所推荐的，不仅减少了一半以上，同时还实现了对睾酮的抑制效果。

使用剂量低于临床实践指南的非肠胃给药的注射剂，即可达到治疗所需的雌二醇浓度。和早前资料不同，我们的数据可被视为非肠胃给药雌二醇的初始及维持剂量参考。

Herndon et al. (2023) 总结认为：

• 注射用雌二醇无论是以肌注、还是以皮注的方式，皆可使女性倾向跨性别者的雌二醇水平达到治疗目标。
• 两种注射技术所需剂量并无有意义的差别，不过为达到治疗目标，肌注所需剂量可能要略微偏高。
• 要达到女性倾向跨性别者治疗所需的雌二醇水平，其注射用雌二醇之剂量并不需要既往指南文件及其它已发表材料所建议的那么高。
• 临床使用注射用雌二醇时，不仅要探讨肌注途径，还要探讨皮注，针对每个患者的情况制定个性化方案。

最后，他们号召开展更多有关注射用雌二醇用于女性倾向跨性别者的临床研究，以评价其临床效果、女性化效果，以及相较于其它途径的额外风险及收益。

Herndon et al. (2023) 的结果与本次荟萃分析的结论相吻合，令人欣喜。依本次荟萃分析结果可知，假设雌二醇水平与剂量呈线性相关，那么每 1 mg/周的非聚合物雌二醇酯（如戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇油溶液）通过肌注可使雌二醇水平平均上升约 60 pg/mL——而 Herndon et al. (2023) 以多重线性回归模型所得的为每 1 mg 引起 57 pg/mL 增长。
相应地，每周一次 4 mg 的剂量被期望可达到 250 pg/mL 左右的综合平均雌二醇水平——而 Herndon et al. (2023) 的结果是，每周 3.75–4 mg 的剂量中位数可达到 190–196 pg/mL 的雌二醇水平中位数。
类似的还有，本文建议使用非聚合物雌二醇酯注射时，每周剂量为 1–6 mg（综合平均雌二醇水平约达 50–300 pg/mL）；而 Herndon et al. (2023) 的研究中，大多数女性倾向跨性别者所用剂量约为 2–6 mg（雌二醇水平达 100 pg/mL 以上，同时睾酮被充分抑制）。二者非常接近。
另外，本次荟萃分析还指出，基于有关患前列腺癌的顺性别男性的临床研究资料，可能仅需适度超生理的雌二醇水平（即不高于 200–300 pg/mL）便足以对女性倾向跨性别者的睾酮有较强抑制作用。而 Herndon et al. (2023) 以扎实的临床数据，看似也印证了这点：其中采用注射用雌二醇单药治疗（剂量中位数 4 mg/周，雌二醇水平中位数 220 pg/mL）的女性倾向跨性别者当中，睾酮低于 50 ng/dL 者占比达 88%。
笔者认为，Herndon et al. (2023) 的研究迈出了一大步，其临床意义之非凡，已远不止于对皮注雌二醇使用的推荐上。该研究代表着开源文献开始对现有跨性别照护指南、和跨性别健康领域普遍采用的注射用雌二醇剂量与间隔发起纠正。笔者为其出色工作表示赞许。

后记四：Rothman et al. (2024a) 和 Rothman et al. (2024b)

2024 年二月，由 Micol Rothman 及其同行所著、对注射用雌二醇用于女性倾向跨性别者之剂量的短篇综述被在线发表：

• Rothman, M. S., Hamnvik, O. P. R., Davidge-Pitts, C., Safer, J. D., Ariel, D., Tangpricha, V., Abramowitz, J., Soe, K., Sarvaideo, J., Kelley, C., Irwig, M. S., & Iwamoto, S. J. (2024). Revisiting Injectable Estrogen Dosing Recommendations for Gender-Affirming Hormone Therapy. Transgender Health, 9(6), 463–465. [DOI:10.1089/trgh.2023.0209]

以下是论文摘要：

注射用雌激素是现有指南所记载的性别肯定激素治疗选项之一，其中推荐以每两周 5–30 mg 或每周 2–10 mg 之剂量肌注戊酸雌二醇或环戊丙酸雌二醇（可互换）。现有针对跨性别和性别多元患者的资料有限，其原因有当地无法获取相关制剂、对实验室检测结果差异和雌二醇（E2）水平之波动存在担忧等。我们提出有一项令人担忧的趋势，即患者被依照指南文件开具高剂量的注射剂，结果其血清 E2 水平远超同一份指南所建议的范围。我们的回顾分析表明，开具注射用雌二醇时应以 5 mg 每周或更低剂量作为初始剂量，以避免出现超生理的 E2 水平。

随后，由 Micol Rothman 及大多数原班学者所著，对注射用雌二醇用于女性倾向跨性别者之剂量的、篇幅更长且更全面的综述于 2024 年五月被在线发表：

• Rothman, M. S., Ariel, D., Kelley, C., Hamnvik, O. R., Abramowitz, J., Irwig, M. S., Soe, K., Davidge-Pitts, C., Misakian, A. L., Safer, J. D., & Iwamoto, S. J. (2024). The Use of Injectable Estradiol in Transgender and Gender Diverse Adults: A Scoping Review of Dose and Serum Estradiol Levels. Endocrine Practice, 30(9), 870–878. [DOI:10.1016/j.eprac.2024.05.008]

以下是论文摘要：

研究目的： 女性化性别肯定激素治疗是众多跨性别和性别多元人士接受治疗的核心。在世界跨性别人士健康专业协会《照护指南》第八版和美国内分泌学会《指南》当中，均推荐采用雌二醇注射剂。不少患者倾向于此类用药途径，但鲜有研究就最佳用量或用法进行过严谨评价。

研究方法： 我们对有关不同用量下的雌二醇注射剂作为女性化性别肯定激素治疗用于成年跨性别和性别多元个体时所达到的雌二醇水平的现有资料，开展了一次范围回顾。我们还就睾酮抑制作用、用药途径（例如皮注之于肌注）、雌二醇酯类型、抽血相对于用药的时间节点等方面（如有）进行报道。

研究结果： 我们回顾的资料表明，当前指南文件所推荐的环戊丙酸/戊酸雌二醇初始剂量，即 2～10 mg/周或 5～30 mg/两周，是过高的，且该剂量可能会在一个注射周期内的大部分时间里引起超生理的水平。

结论： 适用于注射用雌二醇的最佳初始剂量尚不明确，而环戊丙酸酯和戊酸酯之间是否应有剂量差异也尚不明确。基于现有资料，我们建议医师开始采用皮下或肌肉注射环戊丙酸/戊酸雌二醇时，以 ≤5 mg/周为初始剂量，并依激素水平相应调整剂量，使水平处于指南推荐范围内。未来的研究应更精确地评价在一个注射周期内注射时机的选择及相应激素水平，以及两种酯之间的比较。

该论文同样引用了本文，作为当下日益增长的对基于指南的注射用雌二醇剂量及其引起的潜在健康问题的担忧之印证。

以上综述的作者除 Micol Rothman 本人以外，还有多名跨性别健康领域的知名专家：例如，Joshua Safer 和 Michael Irwig 不仅是以上综述的联名作者，也是 WPATH《SOC8》激素治疗章节的作者之二^{(见 WPATH SOC8 编写者名录)}；Safer 还是由美国内分泌学会制订的跨性别激素治疗指南的作者之一^{(Hembree et al., 2017)}。由此看来，跨性别医学界已开始就注射用雌二醇剂量严谨地进行纠正；这是向前踏出的一大步。当前，还需更准确地确立适用于注射用雌二醇的剂量和用药间隔，且需要将纠正的成果推广到跨性别激素治疗指南的更新、和通行的临床实践上。

一份致编者的信函就 Rothman 及同行的第二份综述表达了一致的看法：

Patel, K. T., & Tangpricha, V. (2024). Parenteral Estradiol for Transgender Women: Time to adjust the dose. Endocrine Practice, 30(9), 893–894. [DOI:10.1016/j.eprac.2024.07.005]

后记五：Kariyawasam et al. (2024)

2024 年三月，以下有关不同用药途径的雌二醇（含注射剂）用于女性倾向跨性别者所产生的雌二醇水平的研究论文被公开发表：

• Kariyawasam, N. M., Ahmad, T., Sarma, S., & Fung, R. (2025). Comparison of Estrone/Estradiol Ratio and Levels in Transfeminine Individuals on Different Routes of Estradiol. Transgender Health, 10(3), 261–268. [DOI:10.1089/trgh.2023.0138] ——译者注：该文章已被刊载，特此更新引文，“参考文献”同。

研究中将注射用雌二醇剂量分为多个不同等级，解释了何时进行采样，并对注射用雌二醇和其它途径进行了比较。其它途径有口服、舌下含服、透皮给药等。研究采用了戊酸雌二醇作为注射剂；依剂量高低，分为“低剂量组”（≤4 mg/周）、“中等剂量组”（>4 mg/周、≤8 mg/周）和“高剂量组”（>8 mg/周）。研究中“中等剂量”和“高剂量”（>4 mg/周）引起了超生理的雌二醇水平，且该水平大幅高于其它雌二醇途径^(Data)。研究中的雌二醇水平中位数在后续的一份论文中有所报道^{(Rothman et al., 2024b)}：

该论文的图二展示了三个组别的雌二醇水平。尽管图中未给出具体数值，但我们联系论文作者后得知，低剂量注射组（n=8）的雌二醇水平中位数为 202.7 ± SD 232.6 pg/mL，而中等剂量注射组（n=22）、高剂量注射组（n=3）则分别为 465.2 ± SD 466.3 pg/mL 和 574.4 ± SD 147.3 pg/mL（自国际单位 转换而来）。

* SD = 标准差——译者注

尽管诸组别的样本规模较小，但上述研究和 Herndon et al. (2023)一道，所提供的有关注射用雌二醇用于女性倾向跨性别者而引起的雌二醇水平资料，在迄今已发表临床资料当中属于质量最高的一批。

后记六：Patel 等人 (2024) 的综述

2024 年六月，一篇讨论了用于女性倾向跨性别者的注射用雌二醇、并呼吁更新现有跨性别健康指南的综述被公开发表，现正开放获取：

• Patel, R., Korenman, S., Weimer, A., & Grock, S. (2024). A Call for Updates to Hormone Therapy Guidelines for Gender-Diverse Adults Assigned Male at Birth. Cureus, 16(6), e62262. [DOI:10.7759/cureus.62262] [PDF]

其中关于注射用雌二醇的片段摘录如下：

现有诸指南所作出的雌二醇剂量建议有明显差异，这给意欲遵照指南开始治疗的医师和患者带来了困惑。其中最值得一提的是，UCSF《跨性别和性别多元人群的基本性别肯定照护指南》（UCSF《指南》）所推荐非肠胃给药的戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇等效剂量之比，与美国内分泌学会《性别焦虑/性别不一致人群的内分泌治疗临床实践指南》（美内分泌学会《指南》）所载的有很大差别。前者所载的剂量之比高达 4:1 [2]，而后者所载的没有剂量上的差异 [1]。Herndon 及同行曾表示，戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇的等效剂量之比更接近于 1:1 [4]。尚需更多类似研究来得出理想的等效剂量转换比。

美内分泌学会《指南》推荐将雌二醇控制于 100～200 pg/mL [1]。UCSF《指南》推荐以 2～4 mg/天作为口服雌二醇的初始剂量，以 5 mg/周作为非肠胃给药雌二醇的初始剂量 [2]。美内分泌学会《指南》则推荐分别以 2～4 mg/天、2～10 mg/周作为口服、非肠胃给予雌二醇的初始剂量 [1]。然而 Chantrapanichkul et al. 发现，肌注 5 mg/周以上的戊酸雌二醇引起了远高于 200 pg/mL 的平均雌二醇浓度，而口服雌二醇 4～5 mg/天仅引起了达到期望范围最小值的浓度 [5]。与此类似，据 Herndon et al. 的发现，经皮下注射、剂量中位数 3.75 mg/周的雌二醇所引起的雌二醇水平中位数为 196 pg/mL [4]。因此，现有指南所推荐的用法用量可能会引导医师选用足以促使雌二醇水平超出有效治疗范围的注射用雌二醇剂量。从近期著述来看，现有指南所载的雌二醇用量建议显然需要得到更新。根据我们的临床经验，在 2～4 mg/周的剂量下，非肠胃给予的戊酸雌二醇基本上引起了生理性的雌二醇水平。在取得更多资料之前，环戊丙酸雌二醇应以 1:1 的剂量比给予。

最后，尽管 FDA 仅批准了戊酸雌二醇、环戊丙酸雌二醇用于肌肉注射，但还有众多患者倾向于皮下注射。一批小型研究表明，肌肉注射、皮下注射雌二醇的药代动力学是相似的 [4]。目前仅 UCSF《指南》提及了皮下注射雌二醇；其余指南应得到更新，收录这个选项以服务患者 [2]。

后记七：Toffoli Ribeiro et al. (2024)

Toffoli Ribeiro, C., Gois, Í., da Rosa Borges, M., Ferreira, L. G. A., Brandão Vasco, M., Ferreira, J. G., Maia, T. C., & Dias-da-Silva, M. R. (2024). Assessment of parenteral estradiol and dihydroxyprogesterone use among other feminizing regimens for transgender women: insights on satisfaction with breast development from community-based healthcare services. Annals of Medicine, 56(1), 2406458. [DOI:10.1080/07853890.2024.2406458]:

本次研究对一种常用的复方激素注射剂，即庚酸雌二醇和苯甲孕酮复方（EEn/DHPA）的作用进行评价。[…] 我们的研究主要聚焦于一项于 2020 年至 2022 年间开展的回顾性纵向研究，其中有规模较大的跨性别女性参试并接受评价，总计 101 人。我们测定了 EEn/DHPA 复方与其它雌激素—孕激素复方（CEP）疗法所引起的雌二醇（E2）、睾酮（T）、促黄体激素（LH）和促卵泡激素（FSH）的血清水平，并加以比较。[…] 结果表明，经 EEn/DHPA 治疗的受试者测得的 E2 血清水平（平均：186 pg/mL ± 32 pg/mL）高于以其它配方治疗的群体（62 ± 7 pg/mL），有统计显著性；同时 FSH 水平亦更低；但 T、LH 水平的差异无统计显著性。[…] 以上结果提示，可将每三周注射一次的廉价 EEn/DHPA 作为女性化配方的一种替代选项，尤其是考虑到本土跨性别社群有丰富的长期使用经验。为完善面向跨性别群体的基本健康服务，尚需就各类非肠胃途径 CEP 的女性化效力、全身作用以及血管内风险等方面，开展更多纵向研究。

前言

注射用雌激素—孕激素复方（CEP）在巴西等拉丁美洲国家使用广泛且历史悠久；其用途绝大多数是作为注射用避孕药用于顺性别女性，后被巴西的跨性别女性和 “第三性别”群体（travestis） * 作为 GAHT 用药。尽管美国内分泌学会以存在血栓形成风险、难以通过血检作定期监测为由，未考虑将 CEP 的这项用途纳入到激素治疗的备选项中，但考虑到其悠长的使用历史，有必要评估其是否值得推荐使用。我们的研究正是受此启发，考虑到独特的社会文化习俗和公共内分泌照护服务有限的环境所孕育出的 CEP“借用”经验，对各类 CEP 配方作深入理解。因此，本文旨在描述我们观察运用 CEP 的跨性别个体并以评价激素水平的方式做监测的结果；[…] 受试的跨性别女性群体采用的是最常见的一种注射用 CEP，即庚酸雌二醇、苯甲孕酮复方（EEn/DHPA）；然后将观察结果和其它 GAHT 方案进行对比。

* 译者注： 据 Wiktionary，“travesti”一词源自法语，原意“变装的男性”，含贬义。传入拉丁美洲后，在巴西代指“出生指派性别为男，但外在表达偏女性化，且自我认同包括但不限于女性、非二元性别或‘第三性别’的人”，一般被视为男、女以外的“第三性别”；在阿根廷、智利等地则特指“跨性别女性”。此处采用符合巴西当地习俗的说法，即“第三性别”。 Project Trans 志愿者 Cryolitia 的翻译意见是“外源雌激素爱好者”，意为“希望服用雌激素的 travestis”。尽管翻译直接摘录自他处的片段并非必要，但出于跟进当今医学发展趋势的考量，我们将后记七至十一的摘录都作了翻译，以飨读者。

研究对象和方法

庚酸雌二醇的药代动力学曲线

我们运用了早前发表的一次针对现有的、曾使用 EEn 或 EEn/DHPA 的顺性别女性相关开源资料的荟萃分析所用工具 [17]，对一系列研究进行了二次分析和整合；整合后，以一条单次用药后 30 日内的曲线表示。对于采样时间点达四个或以上的研究，我们采用最小二乘回归法（实线）；对于采样时间点有三个的研究，我们作人工调整，以便于单次用药曲线的拟合。

诸研究的数据依基线雌二醇水平、或内源性雌二醇分泌量进行校正，然后统一（剂量）为 10 mg。三室药代动力学模型的拟合，采用了来自网络的 V3C Fitter 和 Desmos 工具，可见于：alyw234237.github.io/injectable-e2-simulator/v3c-fitter/；desmos.com/calculator/ndgvp2avhj。本次研究中参试的跨性别女性群体的雌二醇水平以箱线图表示，并标注第 10、25、50、75、90 百分位分布。

研究结果

女性化治疗跟踪期内的激素水平

以下散点图描述了性激素测定结果（图二）。EEn/DHPA 治疗组的血清雌二醇水平（平均 186.4 pg/mL ± 32.8 pg/mL），有统计显著性地高于其他治疗组别（62.2 ± 6.9 pg/mL）（见图二 A）。EEn/DHPA 治疗组的血清 FSH 水平较其他治疗组有统计显著性地更低（数值略）（见图二 B）。然而对于睾酮和 LH 水平，各组之间未见有统计显著性的差异（分别见图二 C、D）。

注射用庚酸雌二醇的药代动力学

给予 EEn/DHPA 治疗的跨性别女性群体的血清雌二醇水平，达到了该群体激素治疗所需的目标范围；而其他治疗组别没有观察到同一趋势（见表一）。如以下箱线图（图五）所示，跨性别女性使用 EEn/DHPA 以后，其雌二醇水平中位数落入为该群体所预期的平均范围内（100–200 pg/mL）。

图五：对 EEn 单药或 EEn/DHPA 用于顺性别女性的雌二醇浓度—时间资料的荟萃分析。基于一次对 EEn 单药或 EEn/DHPA 用于顺性别女性的雌二醇浓度—时间资料的非正式荟萃分析的做法 [17]，对每项研究单独拟合其 30 日内的曲线，然后组合成一条单次用药后 30 日内的曲线。对于采样时间点达四个或以上的研究（实线）以及经处理数据的拟合曲线（粗实线），采用最小二乘回归法拟合到一个三室药代动力学模型上；对于采样时间点有三个的研究，则采用人工调整（虚线）。诸研究的数据按内源性雌二醇分泌量（雌二醇水平基线或谷值）进行校正，并统一剂量为 10 mg。左侧展示的是诸跨性别女性群体的雌二醇水平图表；其中阴影区域表示用于跨性别女性的激素治疗当中，雌二醇水平的理想目标范围。右侧展示的是本研究中以 EEn/DHPA 治疗的跨性别女性群体（N = 53）的雌二醇水平第 10、25、50、75、90 百分位分布箱线图。

讨论

我们的研究表明，巴西跨性别女性接受 EEn/DHPA 治疗所达成的雌二醇水平，接近于顺性别女性卵泡期测得的数值；本次研究开创了相关文献的先河。[…]

我们的研究还指出，在实现对垂体 LH 的充分抑制、降低睾酮水平等方面，DHPA 表现出了和环丙孕酮及其它抗雄激素药物相近的效力。作为一种于南美洲国家广泛应用的廉价注射用避孕药，EEn/DHPA 用于女性倾向跨性别者、实现其激素水平目标，是具有光明前景的。

另外，我们对现有药代动力学资料作回顾得到的调查结果，支持将 EEn/DHPA 应用于 21 日疗程中以维持理想的雌二醇水平。尽管某些替代药品也能够抑制睾酮分泌和活性，但在不同地区的医疗系统供应情况不一。[…]

EEn/DHPA 多用作长效注射用避孕药 [21–23]，但已有应用于女性倾向跨性别者的女性化激素治疗的记录，尤其是在巴西的“第三性别”群体中 [7,8,24,25]。 […]

总而言之，我们的长期群组研究表明，每三周给予一次非肠胃（注射）用庚酸雌二醇和苯甲孕酮的疗法，可作为切实有效的女性化激素疗法之一，用于跨性别女性。无论如何，有必要综合考虑每个个体的意愿、对既往激素治疗的反应以及病史，实现一人一方。个性化管理是提高医疗服务能力、确保最佳的身体改变结局的核心所在。借助持续探索、改进激素治疗方案，我们对处于性别肯定转变过程的跨性别个体的健康和幸福的支持将会更上一层楼。

参考文献

[17] Aly. 2021. An informal meta-analysis of estradiol curves with injectable estradiol preparations. Transfeminine Sci. https:// transfemscience.org/articles/injectable-e2-meta-analysis/

后记八：Misakian et al. (2025)

Misakian, A. L., Kelley, C. E., Sullivan, E. A., Chang, J. J., Singh, G., Kokosa, S., Avila, J., Cooper, H., Liang, J. W., Botzheim, B., Quint, M., Jeevananthan, A., Chi, E., Harmer, M., Hiatt, L., Kowalewski, M., Steinberg, B., Tausinga, T., Tanner, H., Ho, T. F., … Ariel, D. (2025). Injectable Estradiol Use in Transgender and Gender-Diverse Individuals throughout the United States. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgaf015. [DOI:10.1210/clinem/dgaf015]:

研究背景： 就注射用雌二醇酯（戊酸雌二醇 [EV] 和环戊丙酸雌二醇 [EC]）用于出生指定性别为男的跨性别和性别多元（TGD）人群的使用建议，现有指南存在较大分歧；有相当一部分医师指出，当前的建议用量引起了超生理的血清雌二醇浓度。

研究目的： 1）为注射用雌二醇（皮下注射 [SC] 和肌肉注射 [IM]）找到一个恰当的剂量，使其满足现有指南为采用 EC/EV 的成年 TGD 个体所建议的雌二醇浓度；2）描述雌二醇浓度和最近一次注射的时间点/剂量、以及各类协变量之间的关系；3）探究 IM/SC EV/EC 之间的剂量差异。

研究方法： 自 2019 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日，于美国 6 家医疗中心开展了一次跨学科回顾性研究，其中成年 TGD 个体在至少连续 75 日内给予同一剂量的注射用雌二醇，且已知雌二醇浓度测定相对于最后一次注射的间隔。患者特征以描述性统计作概括；诸协变量与雌二醇浓度之间的关系以加权线性混合模型进行评价。

研究结果： 收集了来自 562 名患者的数据。在每 7 日注射一次、且雌二醇浓度达到指南建议范围的群体中（n = 131，27.5%），雌二醇剂量中位数为 4.0 mg（四分位间距 3.0～5.0 mg）。所有患者中，绝大部分的雌二醇浓度超出生理范围（>200 pg/mL [>734 pmol/L]），而影响雌二醇浓度检出值的协变量是一个注射周期内的剂量和检测时机。没有发现 IM/SC EV/EC 之间存在显著的剂量差异。

结论： 注射用雌二醇酯可有效形成指南建议范围内的雌二醇浓度，但所需剂量较先前的建议值偏低。雌二醇浓度的检测最好与相对于最后一次注射的时机相结合，来进行解读。用药途径和酯的类型对雌二醇浓度没有显著的影响。

[正文略]

有一封致编者的信函对该论文加以评论：

• Milano, C., & Harper, J. (2025). Comments on Injectable Estradiol Use in Transgender and Gender-Diverse Individuals in the US. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, dgaf134. [DOI:10.1210/clinem/dgaf134]

后记九：Slack et al. (2025)

Slack, D. J., Di Via Ioschpe, A., Saturno, M., Kihuwa-Mani, S., Amakiri, U. O., Guerra, D., Karim, S., & Safer, J. D. (2025). Examining the Influence of the Route of Administration and Dose of Estradiol on Serum Estradiol and Testosterone Levels in Feminizing Gender-Affirming Hormone Therapy. Endocrine Practice, 31(1), 19–27. [DOI:10.1016/j.eprac.2024.10.002]:

前言： […] 本次研究就雌二醇的用药途径（ROA）及剂量对女性倾向跨性别者的雌二醇（E2）和睾酮（T）水平的影响进行调研。

研究方法： 我们对 573 名持有用于女性化 GAHT 的雌二醇有效处方，且曾测量血清激素水平的患者进行了图表回顾。

研究结果： […] 相较于口服和透皮 ROA，经肌肉注射的雌二醇和 T 的降低、E2 的升高存在相关性（P < .001）；甚至在较低剂量下，亦可实现激素水平进入目标范围。

结论： […] 就对血清激素水平的影响而言，肌肉注射 ROA 在指南建议的最低剂量下，显然是效力最强的雌二醇给药方式。

[正文略]

后记十：Carlson et al. (2025)

Carlson, S. M., Dominguez, C., Jeevananthan, A., & Crowley, M. J. (2025). Follow-Up Estradiol Levels Based on Regimen Formulation With Guideline-Concordant Gender-Affirming Hormone Therapy. Journal of the Endocrine Society, 9(3), bvae205. [DOI:10.1210/jendso/bvae205]:

研究背景： 美国内分泌学会就女性化性别肯定激素治疗（GAHT）所用剂量的指南，自 2009 年以来基本维持不变。学会建议对血清雌二醇水平作定期监测，以将其维持于绝经前顺性别女性范围内（100～200 pg/mL）作为目标；然而，就常用的雌二醇给药形式（口服片剂、不经肠胃的注射剂和透皮贴片）而言，尚不清楚如果遵指南用药，是否必然会引起指南所建议的雌二醇水平。

研究目的： 自 2015 年十月至 2023 年三月间，在某中心接受基于雌二醇的 GAHT 的一切跨性别和非二元性别患者被予以回顾；目标是找到一个恰当的用药间隔，使得依指南建议用量服用各类雌二醇剂型时，所引起的雌二醇水平满足指南建议范围。

研究方法： 通过图表回顾取得人口统计特征、GAHT 处方和雌二醇水平；对数据作描述性分析。

研究结果： 分析对象个体 n = 35，其中 n = 9 给予口服雌二醇片处方，n = 11 给予非肠胃注射剂处方，n = 15 给予透皮贴片处方。依指南建议用量给予口服雌二醇时（平均 2.8 mg/天），跟踪期内的雌二醇水平平均达 168 pg/mL；该组别雌二醇水平低于治疗有效范围的占比 32%，高于治疗有效范围的占比 14%。依指南建议用量给予非肠胃（注射用）雌二醇时（平均 5.8 mg/周），跟踪期内的雌二醇水平平均达 342 pg/mL；该组别雌二醇水平高于治疗有效范围的占比 91%。依指南建议用量给予透皮雌二醇时（平均 0.09 mg/天），跟踪期内的雌二醇水平平均达 81.5 pg/mL；该组别雌二醇水平低于治疗有效范围的占比 70%。

结论： 在指南建议用量下，非肠胃（注射）途径常见高于治疗有效范围的雌二醇水平；透皮途径常见低于治疗有效范围的雌二醇水平。以上结果表明，有必要对指南中就上述雌二醇剂型给出的用量建议予以修订。

[正文略]

后记十一：Kanin et al. (2025)

Kanin, M., Slack, M., Patel, R., Chen, K. T., Jackson, N., Williams, K. C., & Grock, S. (2025). Injectable Estradiol Dosing Regimens in Transgender and Nonbinary Adults Listed as Male at Birth. Journal of the Endocrine Society, bvaf004. [DOI:10.1210/jendso/bvaf004]:

研究背景： 有许多出生指派性别为男（AMAB）的跨性别和非二元性别（TGNB）个体寻求激素治疗，以实现生理和心理改变。标准疗法由雌二醇、合并或不合并抗雄激素制剂组成。我们的临床观察资料表明，现有对注射用雌二醇的用量建议可能引起超生理的雌二醇水平。

研究目的： 我们尝试找到一个较现有建议偏低的注射用雌二醇剂量，评价其是否可有效实现雌二醇和睾酮血清水平进入目标区间。

研究方法： 我们开展了一项回顾性群组研究，旨在评价用于无治疗经历的 AMAB 个体作为激素治疗起点的注射用雌二醇剂量。用于分析的资料由某学术中心的单一信源提供，介于 2017 年一月至 2023 年三月。满足收录条件的患者总计 29 名。在 15 个月内，对雌二醇的主要使用情况，以及血清雌二醇、睾酮水平进行了分析。

研究结果： 研究期间，雌二醇剂量平均值自 4.3 mg/周下降至 3.7 mg/周（P < .001），研究终止时经治疗的雌二醇水平 248 pg/mL。研究期间，所有个体的睾酮水平均达到 50 ng/dL 以下。研究终止时睾酮水平平均值为 24.0 mg/dL；与研究开始时比较，未见有统计显著性的差异（P = .95）。[…]

结论： 注射用雌二醇在较低剂量下，可实现处于治疗有效范围的雌二醇水平，且有较佳的睾酮抑制效果。[…]

[正文略]

该研究早前还以会议纪要的形式发表：

• Kanin, M., Slack, M., Patel, R., Chen, K. T., Jackson, N., Williams, K., & Grock, S. (2024). 8309 Injectable Estradiol Dosing Regimens; A Retrospective Review of Hormone Therapy for Gender-Diverse Adults Assigned Male at Birth. Journal of the Endocrine Society, 8(Suppl 1), bvae163-1706. [DOI:10.1210/jendso/bvae163.1706]

辅助阅读材料

• 有关注射用雌二醇的研究项目，及雌二醇水平 - 电子表格
• 有关注射用雌二醇的研究项目，及雌二醇水平 - Plotly 表格
• 注射用雌二醇的溶剂，及其成分与特性 - 文档
• 性激素酯的亲脂性 (Log P) 汇总表格 - 文档

参考文献

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