译者按
- ⚠免责声明：本文不构成任何医疗、处方建议。如有医疗需要，应于专业医师指导下进行。
- 因译者能力所限，部分术语之翻译或有纰漏，烦请指正。
摘要
口服用雌二醇片可经舌下含服，此举相较口服可达到更高的生物利用度，以及雌二醇水平。因此，舌下含服雌二醇在女性倾向跨性别者当中被广泛采用。在世界部分地区也有戊酸雌二醇口服片，常有女性倾向跨性别者咨询其被舌下含服时是否也会高效吸收。
这方面的研究很有限，尚无二者的直接对比；不过至少，已有一项在顺性别女性当中进行的研究表明，戊酸雌二醇片舌下含服时可引起较高的雌二醇水平，以及和雌二醇片类似的对睾酮之抑制。此外，已有至少一座性别肯定激素治疗诊所报告了女性倾向跨性别者使用舌下含服的戊酸雌二醇。因此，舌下含服戊酸雌二醇应该是跟舌下含服雌二醇相似的一种高效给药途径。
二者之间有一处不同：戊酸雌二醇的雌二醇含量更少，故所需摄入量也略多。此外，雌二醇片与戊酸雌二醇片并非为舌下含服而准备与设计（尽管很有效），其剂型亦有不同。在临床特性上，（不同剂型） 可能的影响尚未可知。不过显然，不同剂型的片剂舌下含服所需吸收时间会有明显差别；因此，某些剂型的雌二醇片和戊酸雌二醇片会更适合用于舌下含服。另外，这些剂型的一些性状，例如微粉化、亲油性等，对其药代动力学的影响也会有异，而这尚未得到研究。
由于有关舌下含服雌二醇的资料远比戊酸雌二醇要多，不确定性更少，应建议尽可能使用舌下含服雌二醇。不过如有需要，舌下含服戊酸雌二醇对于女性倾向跨性别者也会很有效。
前言
雌二醇片［如诺坤复（Estrofem）、Estrace 等］被设计用于口服（经口吞服），口服也是其最普遍的用途。然而，作为通常的口服途径之替代，雌二醇片也被用于舌下含服，或含于面颊或嘴唇、牙龈处。舌下、面颊含服雌二醇片相较口服，可达到更高的生物利用度，以及雌二醇水平(Sam, 2021; 维基百科; 图表; 维基百科)。
女性倾向跨性别者在激素治疗当中，常采用舌下含服雌二醇。在一些国家（如许多欧洲国家），口服雌二醇会以戊酸雌二醇片［EV，品牌有“补佳乐”（Progynova）等］的形式提供。经常有女性倾向跨性别者咨询，戊酸雌二醇片是否也能像雌二醇片那样被舌下含服，以及二者是否会有差异。本文旨在探讨并聚焦于这些问题。
戊酸雌二醇舌下含服之有效性
戊酸雌二醇是一种雌二醇酯，是雌二醇的前体。雌二醇酯本身在被转换成雌二醇前，并不具备药理活性。戊酸雌二醇及其它雌二醇酯，会被各种酯酶 裂解为雌二醇。这些酯酶遍布全身；从雌二醇酯到雌二醇的代谢过程，除肝脏外，也见于血液和其它组织中 (维基百科)。因此，形如戊酸雌二醇的雌二醇酯，可以不经过肝脏的首过效应（口服后转换为雌二醇时会发生）。综上，对于非口服方式（如舌下含服，以及肌注）的戊酸雌二醇，其之转换不会成为一种障碍。
关于舌下含服（而非口服）雌二醇片的研究很有限，而针对戊酸雌二醇片的研究则严重缺失。至今尚无在舌下含服雌二醇片与戊酸雌二醇片之间进行的直接比较。因此，关于舌下含服戊酸雌二醇在药代动力学上（例如生物利用度、雌二醇水平、雌二醇浓度—时间曲线）相较雌二醇片表现如何，我们暂无可靠数据。
只有一项研究调查并描述了戊酸雌二醇片的舌下含服。这项研究对一组每日以口服用戊酸雌二醇片（“补佳乐”品牌）进行 3~4 次舌下含服的绝经前顺性别妇女进行了评估。研究发现在以下两篇论文被发表：
- Serhal, P., & Craft, I. (1989). Oocyte donation in 61 patients. The Lancet, 333(8648), 1185–1187. [DOI:10.1016/S0140-6736(89)92762-1]
- Serhal, P. (1990). Oocyte donation and surrogacy. British Medical Bulletin, 46(3), 796–812. [DOI:10.1093/oxfordjournals.bmb.a072432]
以下是舌下含服戊酸雌二醇时，激素水平的结果（上图表示参照组的一个月经周期；下图为含服戊酸雌二醇组的一个周期）：
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图 1：每日舌下含服 3~4 次 2 mg 戊酸雌二醇片（补佳乐，已微粉化）的绝经前妇女之激素水平（下图），包括雌二醇（E2）、孕酮（P4）、促黄体激素（LH）与促卵泡激素（FSH）。上图为参照组的正常月经周期。服药后在何时采血并未明确说明。
如上图所示，舌下含服戊酸雌二醇组妇女的雌二醇水平，显著高于处于正常周期的参照组。此外，其它激素的水平也被抑制；这是高水平的雌二醇对下丘脑-垂体-性腺轴之负反馈，并对激素产生之抑制所致。该发现表明，舌下含服的戊酸雌二醇被很好地吸收了，并可达到和含服雌二醇相似的高雌二醇水平。换句话说，尽管尚无直接对比，但显然，经舌下含服戊酸雌二醇是一种和含服雌二醇类似的高效的给药方式。
值得一提的是，在韩国，已有至少一座性别肯定激素治疗诊所报告了女性倾向跨性别者使用舌下含服的戊酸雌二醇。当地医师在近期一份论文里简要描述了使用舌下含服戊酸雌二醇的经验，以及未使用口服雌二醇而选择它的理论依据(Lim et al., 2019)。尽管他们并未提供实际的药代动力学数据，但基于其经验，显然舌下含服是一种行之有效的服用戊酸雌二醇之途径。
雌二醇片与戊酸雌二醇片的剂型，及其舌下含服之障碍
口服用戊酸雌二醇片的微粉化
微粉化是一种将固体颗粒变得更小的生产工艺。微粉化可修改药物的吸收速率，从而改变其药代动力学特性。口服用的雌二醇片原先并未被微粉化，其雌激素效力相较今日也更低；但到了 1970 年代，微粉化的雌二醇片开始推出，并取代了早前的剂型。事实表明，将雌二醇晶体微粉化为特定大小的颗粒，使得雌二醇片的吸收率及生物利用度翻了几番 (维基百科; 维基百科)。现今市面上所有雌二醇片皆可视为已微粉化。
一些问题浮出了水面：诸如微粉化会给舌下含服（而非口服）像雌二醇、戊酸雌二醇之类的激素类药品带来什么影响，以及戊酸雌二醇片是否也同样经过了微粉化等。关于微粉化在舌下含服时的吸收率、药代动力学特性的方面上对雌二醇（酯）以及孕酮、睾酮等激素的影响，迄今尚未有相关研究，因此其影响不明。不过，一篇文献摘录提及时，认为微粉化也许提高了舌下含服的吸收速率与程度，类似于口服，因此其影响应该很重要(Sayeed & Ashraf, 2014)：
经舌下含服的药物通常溶解度很低。因此，为提高溶解性，减小并控制（药物有效成分的）颗粒体积便至关重要。这项参数对所有溶解度低的药物皆乃关键。然而，为舌下含服的药物，需控制愈发小的（有效成分）颗粒体积，以维持药物在有限溶解与吸收窗口之内的可复现的质量及性能。
至于戊酸雌二醇片是否经过了微粉化：一些剂型在其包装或厂家资料上明确标示已经过微粉化(示例)，而其它剂型则未标示。在 Serhal 和 Craft (“补佳乐”) 的研究以及一些其它研究(例如 Devroey & Pados, 1998)当中，所用戊酸雌二醇片皆明确标注已被微粉化。考虑到现今所有口服用戊酸雌二醇片在相似用量下的明显类似的临床特性，可以认为，所有口服戊酸雌二醇片之剂型均已被微粉化，只不过有些并未标明罢了。事实上，最早在 1960 年代末推出的戊酸雌二醇片，就被指出已微粉化(维基百科)。有一种可能性不大的说法是，微粉化或许并不会影响口服戊酸雌二醇之特性，就像其之于口服雌二醇那样。
加州大学旧金山分校（UCSF）的《跨性别护理指南》指出，只有经微粉化的雌二醇片可被用于舌下含服，暗示并非所有雌二醇片皆已微粉化(Deutsch, 2016)。该观点可能也适用于戊酸雌二醇片。然而，正如本文所述，目前这些观点尚缺乏依据。
雌二醇与戊酸雌二醇的物化特性
作为含有脂肪酸（也即戊酸）的酯，戊酸雌二醇的脂溶性较雌二醇更高。脂溶性已知可改变药物舌下、面颊含服时的吸收率(Smart, 2005; Batheja, Thakur, & Michniak, 2006)。关于雌二醇与戊酸雌二醇在脂溶性之差异如何影响其舌下含服时的药代动力学，迄今尚未得到研究。因此，其物化特性带来的疗效差异也不清楚。不过，已知在口腔黏膜及唾液内，存在可以将戊酸雌二醇之类的有机酸酯分解为结合前之形态的酯酶(Yamahara & Lee, 1993; Rathbone, Drummond, & Tucker, 1994)。这也许能够缩小通过舌下、面颊含服的雌二醇与戊酸雌二醇在物化特性上的差异。
雌二醇与戊酸雌二醇的另一项差别在于：作为一种酯，后者的分子质量更大，因此相同剂量下后者提供的雌二醇更少。戊酸雌二醇的分子质量是雌二醇的 131%；这意味着，戊酸雌二醇内含雌二醇约占其质量的 76%(表格)。这项差异在对口服雌二醇与戊酸雌二醇的药代动力学研究上已有体现，在相同剂量下，口服戊酸雌二醇在雌二醇水平上要低 25%(维基百科)。这或许也适用于通过其它途径的给药，包括舌下含服。因此，为达到和服用雌二醇相同的雌二醇水平、与雌激素效力，使用戊酸雌二醇可能需要稍微提高用量（例如 2mg 对应 1.5mg 雌二醇）(Sam, 2021)。
戊酸雌二醇片的剂型与溶解
雌二醇片与戊酸雌二醇片被设计用于口服，而非舌下含服。其中一些片剂舌下含服的表现尚佳；不过在剂型上，例如包衣、成分与辅料，皆有所区别。一篇文献摘录认为，这种差异有可能会影响剂型舌下含服时的特性(Sayeed & Ashraf, 2014)：
通常，舌下含服的片剂在口腔内分裂并溶解的情况，是有别于口服片剂的。……
其它一些特制的口服片剂，诸如缓释片、肠溶片等，也可能会在胃中释放部分药剂。与此相反，舌下含服的片剂被设计为可在口腔、舌下完全分裂并溶解。
这里要注意一个问题：雌二醇、戊酸雌二醇的不同口服片剂，溶解速率或有明显差异。一项关于舌下含服口服用雌二醇片的研究，报告了其在 1~2 分钟内溶解了(Burnier, 1981)。传闻在美国有一种仿制的糖包衣的雌二醇口服片(照片)，情况与此类似，舌下含服时在数分钟内即溶解并消失。不过，一些女性倾向跨性别者在 Reddit 等社交平台上披露，她们的片剂在舌下、或面颊内溶解用了更长时间，例如一个小时左右。
无论如何，基于其剂型，雌二醇片与戊酸雌二醇片的溶解速率会有差异；而且其中部分剂型相对会更适合舌下含服。如果 （某品牌） 片剂舌下含服时溶解得慢，可以考虑换用其它品牌。
应该选择含服雌二醇片，还是戊酸雌二醇片？
相较戊酸雌二醇片而言，舌下含服雌二醇片的相关调查与描述丰富得多。因此，选择含服不确定性更少的雌二醇片，而非戊酸雌二醇片，不失为明智之举。不过，在某些地域的市场上，并不一定会有雌二醇片，取而代之的是戊酸雌二醇片；雌二醇片也可能出于其它原因而不大适合选用。就这点而言，基于已有文献，显然舌下含服戊酸雌二醇片是一种和舌下含服雌二醇相似的、高效的雌二醇给药方式，有需要时不妨一用。
参考文献
- Batheja, P., Thakur, R., & Michniak, B. (2006). Basic Biopharmaceutics of Buccal and Sublingual Absorption. In Touitou, E., & Barry, B. W. (Eds.). Enhancement in Drug Delivery (pp. 175–202). Boca Raton/London/New York: CRC Press. [Google 学术] [Google 阅读] [DOI:10.1201/9781420004816-17] [PDF 文档]
- Burnier, A. M., Martin, P. L., Yen, S. S., & Brooks, P. (1981). Sublingual absorption of micronized 17β-estradiol. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 140(2), 146–150. [DOI:10.1016/0002-9378(81)90101-0]
- Deutsch, M. B. (2016). Overview of feminizing hormone therapy. In Deutsch, M. B. (Ed.). Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People, 2nd Edition (pp. 26–48). San Francisco: University of California, San Francisco/UCSF Transgender Care. [Google 学术] [网址] [PDF 文档]
- Devroey, P., & Pados, G. (1998). Preparation of endometrium for egg donation. Human Reproduction Update, 4(6), 856–861. [DOI:10.1093/humupd/4.6.856]
- Lim, H. H., Jang, Y. H., Choi, G. Y., Lee, J. J., & Lee, E. S. (2019). Gender affirmative care of transgender people: a single center’s experience in Korea. Obstetrics & Gynecology Science, 62(1), 46–55. [DOI:10.5468/ogs.2019.62.1.46]
- Rathbone, M. J., Drummond, B. K., & Tucker, I. G. (1994). The oral cavity as a site for systemic drug delivery. Advanced Drug Delivery Reviews, 13(1–2), 1–22. [DOI:10.1016/0169-409X(94)90024-8]
- Sayeed, V. A., & Ashraf, M. (2014). Considerations in Developing Sublingual Tablets—An Overview. Pharmaceutical Technology, 38(11), 34–72. [Google 学术] [网址] [PDF 文档]
- Serhal, P., & Craft, I. (1989). Oocyte donation in 61 patients. The Lancet, 333(8648), 1185–1187. [DOI:10.1016/S0140-6736(89)92762-1]
- Serhal, P. (1990). Oocyte donation and surrogacy. British Medical Bulletin, 46(3), 796–812. [DOI:10.1093/oxfordjournals.bmb.a072432]
- Smart, J. D. (2005). Buccal drug delivery. Expert Opinion on Drug Delivery, 2(3), 507–517. [DOI:10.1517/17425247.2.3.507]
- Yamahara, H., & Lee, V. H. (1993). Drug metabolism in the oral cavity. Advanced Drug Delivery Reviews, 12(1–2), 25–39. [DOI:10.1016/0169-409X(93)90039-7]
译文修订记录
| 时间 | 备注 |
|---|---|
| 2022 年 2 月 18 日 | 首次翻译。 |
| 2023 年 3 月 30 日 | 第一次修订，优化个别叙述，补齐链接。 |