作者

Aly

譯者

yucandy、Bersella AI

原文

transfemscience.org/articles/transfem-intro

字數

共 35,428 字，閲讀約 177 分鐘

關鍵詞

MtF、HRT、用藥指導

首次發表於

2018 年 8 月 4 日

最後修訂於

2023 年 3 月 15 日

翻譯於

2023 年 3 月 18 日

譯者按

1. ⚠免責聲明：本文不構成任何醫療、處方建議。如有醫療需要，應於專業醫師指導下進行。
2. 本文旨在對與女性化激素治療（FHT）有關的各方面進行全方面介紹及科普，形式上與諸權威機構發表的跨性別健康護理指南相似，因此全文篇幅很長（譯文共計約 2.6 萬個漢字），需耐心閲讀。 關於激素替代療法（HRT）的簡略説明可見 MtF.wiki 主站。
3. 因譯者能力所限，部分術語之翻譯或有紕漏，煩請指正。

摘要

性激素由性腺產生，包括雌激素、睾酮和孕酮。性激素影響第二性徵的發展；其中，睾酮引起男性化，而雌二醇引起女性化和乳房發育。男性有大量的睾酮，而女性有少量的睾酮和大量的雌二醇；這些激素差異造成了男女間身體上的不同。
女性傾向跨性別者使用性激素和其他激素類藥物，將激素狀況從男性典型轉變成女性典型；這可引起女性化、去男性化並緩解性別焦慮。女性化激素治療引起改變的時間從數月到數年不等。
有許多不同類型的激素藥物，其可以通過不同的途徑進行給藥；例如，口服的丸/片劑、外用的貼片和凝膠、及注射劑等。不同的激素藥物、途徑和劑量具有不同的療效、副作用、風險、開銷及便利性。激素治療時應定期通過血檢進行監測，以確保療效和安全，並在需要時作出調整。

性激素介紹

性激素種類和效果

人類性激素包括雌激素 (E)、孕激素 (P)和雄激素。一個人出生時所攜帶的性腺決定了其激素狀況 (hormonal profile) ；出生時男性有睾丸，女性則有 卵巢。睾丸產生大量雄激素和少量雌激素，而卵巢則產生大量雌激素、孕酮與少量雄激素。

人體內的主要雌激素是雌二醇 (E2)，主要孕激素是孕酮 (P4)，主要雄激素是睾酮 (T) 和雙氫睾酮 (DHT)。性激素引起並決定第二性徵。它們通過作為 激動劑 （激活劑）作用於細胞內的受體而發揮作用；這些受體包括雄激素受體 (AR)、雌激素受體 (ER)和 孕激素受體 (PR)。激活後，這些受體調節基因表達以影響細胞和組織。
各激素的作用如下：

• 雌激素引起女性化：包括 乳房發育、皮膚軟化、脂肪分佈女性化 （集中於乳房、髖部、大腿與臀部）、 臀部變寬 （在仍處於青春期、骺板 尚未閉合的人中），等等。^(維基)
• 孕激素在女性化或青春期乳房發育中基本上沒有已知的作用。孕激素不作為女性化的媒介，但是卻在女性生殖系統 中具有重要的作用，也是妊娠期間必不可少的激素^(維基)。孕激素也會阻斷雌激素在身體某些部位中的作用，如子宮、陰道和乳房^(維基)。
• 雄激素導致男性化：這包括 陰莖的增長、肩膀的變寬、肋骨的擴張、肌肉的增長、聲音的加深、脂肪分佈的男性化 （集中在腹部和腰部），以及 面部、身體毛髮的生長^(維基)。雄激素還引起各種普遍不受歡迎的皮膚和頭髮影響，如 油性皮膚、痤瘡、皮脂溢、脱髮 和 體味。此外，雄激素還阻止由雌激素激發的乳房發育。

除了對身體的影響外，性激素在大腦中也有作用，影響認知、情緒和行為。例如，雄激素在男性中產生明顯的 性慾 和 性喚醒 （包括 自發勃起），而雌激素是負責女性性慾的主要激素 ^{(Cappelletti & Wallen, 2016)}。性激素對健康也有積極或消極的重要影響；例如，雌激素可以保持骨骼強度，並可能防止順性別婦女患 心臟病^{(北美絕經學會, NAMS, 2022)}，但也會增加乳腺癌^{(Aly, 2020)}及血栓的風險^{(Aly, 2020)}。

雌激素、孕激素和雄激素還有抗促性腺激素的作用——其可抑制 促性腺激素釋放激素 (GnRH) 誘導的 促性腺激素［即促黃體激素 (LH) 和 促卵泡激素 (FSH) ］從大腦垂體中的分泌。促性腺激素向性腺發出信號，使其製造性激素並提供生育所需的精子和卵細胞。因此，促性腺激素水平的降低將導致性腺性激素分泌的減少和生育能力的降低。如果促性腺激素水平被充分抑制，性腺將完全不再製造性激素，生育能力將停止。
體內絕大部分的雌二醇、睾酮和孕酮是由性腺產生的。其餘少量的這些激素大部分是由 腎上腺 產生的，其位於 腎臟 頂部。

正常激素水平

對於順性別婦女，其性激素在童年期很少；到童年晚期和青春期時，性激素產量逐漸上升；到成年期則按週期規律變化；圍絕經期之後，性激素產量大幅下滑。
在成年絕經前婦女的正常月經週期當中，儘管不同的激素水平變化很大，但其規律可以預測。一個月經週期平均持續約 28 天，包括以下階段：

1. 卵泡期 —— 週期的前半段或第 1–14 天
2. 週期中段 —— 週期中間或第 12–16 天左右
3. 黃體期 —— 週期的後半段或第 14–28 天

月經週期中的激素水平如下圖所示：

圖 1：絕經前婦女整個月經週期的雌二醇和孕酮中位數水平 ^{(Stricker et al., 2006; Abbott, 2009)}。橫向虛線為週期中段前後的平均水平。關於個體之間的差別可於他處查閲^{(圖表1; 圖表2; 圖表3)}。

如圖 1 所示，在卵泡期，雌二醇水平相對較低，孕激素水平則非常低；在週期中段，雌二醇水平短暫激增至非常高的水平並觸發 排卵 ，孕酮則維持不變；在黃體期，雌二醇和孕酮水平都經歷了一個波動的過程，也相對較高（儘管雌二醇沒有周期中段高峯時那麼高）。

下表顯示了（順性別）女性和男性的雌二醇、孕酮和睾酮的血清水平和生產率，並可在它們之間進行比較。

絕經前婦女的平均雌二醇水平約為 100 pg/mL（合 367 pmol/L），男性則為 25 pg/mL（合 92 pmol/L）；至於婦女平均雌二醇水平的第 95 百分位範圍，則為 50–250 pg/mL（180–918 pmol/L）^{(例如 Abbott, 2009, 圖表; Verdonk et al., 2019, 圖表)}。而絕經前婦女整個月經週期（即一個月）內由卵巢分泌的雌二醇平均約有 6 mg^{(Rosenfield et al., 2008)}；這相當於 200 μg/天的平均產出速率。女性在正常經歷青春期時，雌二醇水平會緩慢上升，同時發生乳房發育與女性化過程。在青春期不同階段，平均雌二醇水平都相當之低——直至後期也仍低於 50–60 pg/mL（180–220 pmol/L）左右^{(Aly, 2020)}。
而當婦女絕經後，其卵巢不再分泌大量雌激素，此時雌二醇水平一般低於 10–20 pg/mL（37–73 pmol/L）^{(Nakamoto, 2016)}。已知成人圍絕經期症狀與低於 50 pg/mL（184 pmol/L）的雌二醇水平相關；這些症狀包括潮熱、抑鬱情緒、去女性化（如乳房萎縮，脂肪分佈女性化程度降低等）、皮膚老化加速、以及骨質流失（增加骨折風險）等。

至於睾酮水平，絕經前婦女平均約為 30 ng/dL（1.0 nmol/L），男性則為 600 ng/dL（21 nmol/L）。由這些數值可知，男性的睾酮水平平均比女性高約 20 倍。男性在接受 性腺切除術（去勢或摘除睾丸）之後，睾酮水平與女性相似 (<50 ng/dL，合 1.7 nmol/L)^{(Nishiyama, 2014; Itty & Getzenberg, 2020)}。
依據多項研究，對於患有多囊卵巢綜合症（PCOS）的婦女，其睾酮水平平均值或中位數位於 41–75 ng/dL（1.4–2.6 nmol/L）之間，此時會出現由雄激素過多引起的一系列顯著臨牀症狀（如面部/身體毛髮過度生長）^{(Balen et al., 1995; Steinberger et al., 1998; Legro et al., 2010; Loh et al., 2020)}。因此，即使是稍高於女性正常值的睾酮水平也會產生不良的雄激素效應。

需要注意，對激素水平的測定值會受到測定方法帶來的侷限；由於化驗準確性有別，不同測定方法、不同實驗室所測出的激素水平差異顯著^{(Shackleton, 2010; Stanczyk & Clarke, 2010; Deutsch, 2016; Carmina, Stanczyk, & Lobo, 2019)}。目前，在準確性與可靠性上，基於質譜（MS）的測定方法（如液相色譜-質譜聯用法，LC-MS），被認為優於放射免疫檢定法（RIA）、酶聯免疫吸附測定法（ELISA）等這些基於免疫測定法（IA）的方式^{(Stanczyk & Clarke, 2010; Carmina, Stanczyk, & Lobo, 2019)}。因此，質譜法正逐漸成為性激素水平測定的實驗室標準。
然而，即使都使用 LC-MS，不同實驗室之間測定的激素水平也有差別——例如對 LC-MS 儀器的校準參數不同^{(Carmina, Stanczyk, & Lobo, 2019)}。
對於順性別婦女的睾酮水平，其準確範圍可由 RIA 或 LC-MS 等測出為 20–50 ng/dL（0.69–1.7 nmol/L）；但以 ELISA 等直接免疫測定法則會測得其正常上限為 70–80 ng/dL（2.4–2.8 nmol/L）^{(Carmina, Stanczyk, & Lobo, 2019)}。當解讀驗血結果時，需要留意將其與同一實驗室的參考範圍進行比較^{(Deutsch, 2016)}。

激素治療概述

女性傾向跨性別者的激素治療——又名女性化激素療法 (FHT) 或（早年更為常見的）男跨女 (MtF) 激素替代療法 (HRT) ——，旨在促進身體 女性化、 去男性化，並緩解 性別焦慮。用於實現這些變化的是 性激素類藥物，包括 雌激素、孕激素，和 抗雄激素製劑 (AA)；其可取代由性腺分泌的性激素，並將激素狀況從男性典型轉向女性典型。

女性化激素治療的目的是使雌二醇和睾酮水平達到正常女性範圍。文獻中普遍推薦的雌二醇水平範圍是 100–200 pg/mL（267–734 pmol/L），睾酮水平則要低於 50 ng/dL（1.7 nmol/L）^(表格)。不過，高於 200 pg/mL（734 pmol/L）的雌二醇水平也有助於抑制睾酮水平。對於正處於青春期的女性傾向跨性別者，推薦維持稍低的雌二醇水平（不大於 50–60 pg/mL，或 180–220 pmol/L），因其更符合青春期特點。
血液中的性激素水平可以通過 血檢 測量——其需要通過靜脈採血，並送至實驗室測定。這對女性傾向跨性別者很有用：其可確保激素狀況已經按照治療目標——即控制激素水平在女性範圍——作出了合適的改變。

對性腺的抑制作用

在足夠高的暴露量下，雌激素和雄激素能夠完全抑制性腺性激素的分泌；而孕激素本身能夠部分但大幅度抑制之。具體而言，根據一些有關順性別男性與女性傾向跨性別者的研究的發現，雌二醇水平在 200 pg/mL（734 pmol/L）左右時一般能抑制睾酮水平約 90% (至大約 50 ng/dL，或 1.7 nmol/L)；而雌二醇水平在 500 pg/mL（1,840 pmol/L）左右時，平均能抑制睾酮水平約 95% (至大約 20–30 ng/dL，或 0.7–1.0 nmol/L) ^{(維基; 圖表)}。低於 200 pg/mL 的雌二醇水平也可抑制睾酮水平，不過程度有所降低 ^{(Aly, 2019; Aly, 2019; Aly, 2020)}。

圖 2：患有前列腺癌的男性在單次注射 320 mg 聚磷酸雌二醇（PEP；一種長效雌二醇前體）之後的雌二醇和睾酮水平變化 ^{(Stege et al., 1996)}。當雌二醇水平大於 200 pg/mL（734 pmol/L）時，睾酮水平最多可下降 90% (至大約 50 ng/dL，或 1.7 nmol/L)。本圖顯示了在受試人羣當中，雌二醇濃度及其抑制性腺分泌睾酮、抑制血液睾酮水平的能力之間的關係。

單獨使用孕激素最多可以抑制五至七成的睾酮水平 (至大約平均 150–300 ng/dL，或 5.2–10.4 nmol/L) ^{(Aly, 2019; 維基)}。然而，在與少量的雌激素合用時，孕激素的抗促性腺激素作用可以產生協同效應：最大有效劑量的孕激素對睾酮水平的抑制作用達到完全，抑制約 95% (至大約 20–30 ng/dL，或 0.7–1.0 nmol/L) ^{(Aly, 2019)}。因此，與單獨使用雌激素或孕激素相比，合併使用時可以用較低的劑量將對睾酮的抑制作用最大化。

目前，女性傾向跨性別者已在利用雌激素和孕激素的抗促性腺激素作用，以抑制性腺睾酮的產生，並使睾酮水平更接近於順性別婦女水平。應當指出，上述睾酮抑制率僅為平均值；在抑制睾酮方面，個人之間有很大差異。換句話説，有些人可能需要更多或更少的激素劑量來實現同樣的睾酮水平降幅。

女性化效果發生的時間線

在男性和女性的正常青春期，性激素暴露量在幾年內緩慢增加 ^{(Aly, 2020)}，性成熟隨之發生。對於不再處於青春期的跨性別者，其一般會立即使用相當於成年狀態（乃至更高）的劑量的激素，這可能導致第二性徵的變化發生得更快。
下表為女性傾向跨性別者激素治療效果發生的時間表，在文獻資料當中常被引用；此處轉載之並略有改動 ^(表格)。其綜合了口口相傳的臨牀經驗、專家意見和現有的有關女性傾向跨性別者激素治療的臨牀研究之觀點。由於當下與女性化激素療法之效果相關的研究還很有限，故該表內容可能不大準確。

可在社交網站 Reddit 上的主題：r/TransBreastTimelines 查閲到女性化激素療法引起的乳房發育與女性化的真實影像時間線。

有關激素類藥物的詳情

用於女性傾向跨性別者激素治療的藥物包括雌激素、孕激素和抗雄製劑。其中，雌激素產生女性化並抑制睾酮水平；而孕激素和抗雄製劑雖不會促進女性化，但可幫助進一步抑制/阻斷睾酮。對睾酮的抑制會引起去男性化、並去除對雌激素促進的女性化效果之抑制作用。 雄激素有時候也以低劑量用於睾酮低的女性傾向跨性別者，不過其並非必要，其益處也不清楚。 上述激素類藥物有許多不同類型、益處與風險。

雌激素、孕激素和抗雄製劑有不同的 劑型，並可通過不同的 給藥途徑 使用。給藥途徑可影響激素在體內的 吸收、分佈、代謝和消除，在 生物利用度、血液和特定組織中的激素水平以及 代謝物 的模式等方面產生明顯差異。這些差異會明顯影響治療效果。

陰道給藥 是順性別女性使用激素類藥物的主要途徑之一。對於女性傾向跨性別者，雖然不可能通過原生陰道給藥，但在接受陰道成形術之後可以通過新陰道給藥。然而，新陰道的內壁並非原生的 陰道上皮 ，而通常是皮瓣或腸壁——這取決於手術的類型 (陰莖翻轉術或乙狀結腸移植術)。因此，如通過新陰道給藥，其在性質上可能與透皮或直腸途徑（取決於新陰道的類型）相似，而與原生陰道給藥不同。不過需要指出，激素類藥物在陰道及直腸途徑上的特性被認為很相似^{(Goletiani, Keith, & Gorsky, 2007; 維基百科)}。此外，根據一項研究，通過以 腹膜（腹部內膜；使用者較少）再造的新陰道吸收雌二醇的情況與順性別婦女陰道給藥的情況相似^{(Willemsen et al., 1985)}。
因此，新陰道給藥可作為部分女性傾向跨性別者的另一種給藥選項（依情形而定）。不過，該途徑尚需得到更充分的文獻描述。

雌激素介紹

雌二醇是人體內主要的具有生物同質性的雌激素，也是女性化激素治療主要使用的雌激素。雌二醇半水合物（EH）與雌二醇基本同質，並可與雌二醇互換。
雌二醇酯也時常作為雌二醇使用；其作為雌二醇的前體，在體內可轉換為雌二醇，故其生物活性與雌二醇基本相同。不過，其作為注射劑使用時，從注射位點吸收的速率較慢，從而具有較長的作用時間；因此給藥頻率可以少些。主要使用的雌二醇酯包括：戊酸雌二醇 [EV; 品牌有“補佳樂”（Progynova）、Progynon Depot (俗稱“富士日雌”——譯者注)、Delestrogen] ，以及環戊丙酸雌二醇 (EC; 品牌有 Depo-Estradiol)。
聚磷酸雌二醇 (PEP; Estradurin) 是一種 聚合物 形式（即雌二醇分子鏈）的雌二醇前體注射劑；它的 代謝 緩慢，作用時間很長。

諸如 炔雌醇 (EE; 用於 避孕藥)、合成雌激素［CEE; Premarin (倍美力); 用於 更年期激素治療］與 己烯雌酚 (DES; 已棄用) 等非生物同質性雌激素，因難以被肝臟代謝，故其對由雌激素調節的 肝臟合成 過程的影響與雌二醇等生物同質性激素相比不成比例 ^{(Aly, 2020)}。因此，其具有更大的血栓與心血管問題等健康風險。由於可能需要較高劑量雌激素來充分抑制睾酮水平，結合上述理由，最好不要將非生物同質性雌激素用於女性化激素治療。

在性腺完整的女性傾向跨性別者當中，生理性水平下的雌二醇，通常不足以將其睾酮水平抑制到女性範圍。因此，雌二醇通常會合並一種抗雄製劑或孕激素，用於女性化激素治療。這使得雌二醇部分抑制睾酮水平的同時，剩餘睾酮會被抗雄製劑、孕激素抑制或阻塞。不過，抗雄製劑或孕激素的加入也會增加藥物的副作用、風險與開銷。
作為替代，女性傾向跨性別者可單獨使用高劑量——即超生理劑量——的雌二醇治療；這樣對睾酮的抑制作用會更強，並將睾酮水平抑制到女性範圍。

在沒有雄激素的情況下，雌激素的女性化作用在低劑量下也可達到最大。目前已知除了睾酮抑制作用更強之外，較高劑量雌激素並不會更好地促進女性化^{(Deutsch, 2016; Nolan & Cheung, 2021)}。事實上，有跡象表明，如在治療早期引入更高的雌激素劑量，則可能會導致乳房發育效果欠妥（本站未來將就此話題另行探討）。因此，女性化激素治療的臨牀目標更傾向於對睾酮的抑制，而非讓雌二醇水平達到某個值。
更高劑量的雌激素（包括雌二醇）也有更大的不良健康影響的風險，如血栓和心血管問題 ^{(Aly, 2020)}；因此，最好使用生理劑量的雌二醇。不過與此同時，大劑量雌激素會有利於抑制睾酮；而且非口服形式的雌二醇所帶來的絕對風險很低——這對於有特定風險因素的人羣尤為重要。這些風險因素包括：年齡大、缺乏運動、肥胖、孕激素的合併使用、吸煙、手術和罕見的血栓指標異常等。而對於沒有相關風險因素的健康年輕人羣，略微超生理劑量的非口服雌二醇應當足夠安全^{(Aly, 2020)}。

在女性化激素治療當中，雌二醇與雌二醇酯通常以口服、舌下含服、透皮、注射（肌注或皮下注射）的形式使用^(維基)。

口服雌二醇

口服雌二醇以雌二醇片劑的形式使用^{(維基百科; 圖表)}。另外，在部分國家（例如在許多東歐國家），會使用戊酸雌二醇（EV）片。此二者的唯一真正區別在於：同等質量下，EV 因多出一個戊酸基團，故雌二醇含量較少（約 76%），從而需要稍高的劑量（約 1.3 倍）以達到同等雌二醇水平^{(維基百科; 圖表)}。
口服雌二醇的作用時間較長，足可每日僅服一次。口服雌二醇不僅非常便利，開銷也較少，從而成為女性傾向跨性別者最歡迎、最常用的雌二醇形式。
口服雌二醇的生物利用度較低（約 5%），在個體之間，同等劑量下所達到的雌二醇水平差異也很大。因此，某些女性傾向跨性別者使用口服雌二醇時，可能僅產生很低的雌二醇水平；對睾酮的抑制作用亦可能不充分（取決於抗雄製劑）。

口服雌二醇有一項重大缺點：因肝臟的首過效應，其在肝臟內引起的雌二醇水平畸高，從而對由雌激素調節的肝臟合成機制產生不相稱的影響^{(Aly, 2020)}。這還會增加血凝程度，增加血栓與心血管併發症等一系列健康風險^{(Aly, 2020)}。如換用適當劑量的非口服雌二醇，則上述健康隱患會大大減輕。因此，透皮等非口服形式的雌二醇更適合用於女性化激素治療——儘管其便利性不及口服，開銷也普遍更大。已有建議提出，考慮到血栓與心血管問題的風險隨年齡增長的緣故，所有 40–45 歲以上的女性傾向跨性別者應使用非口服途徑^{(Aly, 2020; Coleman et al., 2022)}。
口服雌二醇並不適合女性傾向跨性別者用於高劑量單雌二醇療法，因為（其難以達到）所需要的高雌二醇水平，其風險亦高於非口服途徑；除了其對肝臟不相稱的影響之外，其還會產生非生理水平的雌酮、硫酸雌酮等雌二醇代謝物。其臨牀意義（如有）尚未可知。
無論如何，根據現有研究，口服與非口服雌二醇已知在女性傾向跨性別者的乳房發育和女性化等方面具有同等效力^{(Sam, 2020; [Aly, 2019][AW19-PFC-O])}。

舌下含服雌二醇

口服雌二醇片劑可改為舌下含服。舌下含服雌二醇片劑有數倍於口服的生物利用度，從而可引起遠高於口服的總雌二醇水平^{(Sam, 2021; 維基百科; 圖表)}。如需要的話，可以利用舌下含服雌二醇片劑，來減少劑量（同時減少開銷）或者產生更高雌二醇水平以期更好地抑制睾酮。
不過，舌下含服雌二醇引起的雌二醇水平曲線比口服尖鋭得多，維持較高雌二醇水平的時間也較短。因此，應該建議使用舌下含服雌二醇時要全天分多次服用，以保持較穩定的雌二醇水平。
目前在睾酮抑制作用與健康風險上，舌下含服雌二醇所引起的尖鋭曲線對女性傾向跨性別者的臨牀意義尚未得到充分研究，因此基本不明。
與雌二醇類似，口服戊酸雌二醇片劑亦可用於舌下含服，且同樣高效^{(Aly, 2019; 維基百科)}。
舌下含服雌二醇的過程中可能會吞服部分成分，因此其事實上混合了舌下含服與口服的情形，從而具有一部分類似於口服雌二醇的健康風險^{(維基百科)}。
面頰含服雌二醇應具有和舌下含服一致的特性，不過其相關研究更少，在女性傾向跨性別者當中的使用亦較少^{(維基百科)}。

透皮雌二醇

透皮雌二醇包含貼片、凝膠、乳劑和噴霧劑等形式 ^(維基)。它們通常被貼在皮膚部位，如手臂、腹部和臀部。凝膠、乳劑與噴霧劑在使用後會很快變幹，而貼片可在一段時間內持續附着於皮膚。由於皮膚的吸收速率有限，透皮雌二醇會像水庫一樣，在較長時間裏持續釋放雌二醇，從而維持非常穩定的雌二醇水平。因此，雌二醇凝膠、乳劑與噴劑皆適合每日一次使用；而貼片附着後可在 3–4 日或 7 日內（取決於品牌）持續釋放雌二醇^(表格)。
透皮雌二醇的開銷要高於口服。凝膠、乳劑與噴劑的使用並不及口服方便；但貼片方便很多，因為其用藥頻率更低。然而，貼片有時會引起附着位點的不適，例如紅腫、瘙癢等；而且偶爾會因吸附力不足而過早脱落。類似於口服，透皮雌二醇引起的雌二醇水平也在個體間差異顯著；一些女性傾向跨性別者對其的吸收能力很差，雌二醇水平也很低、不足以抑制睾酮。
已知形如 Lenzetto 的雌二醇噴劑僅可達到很低的雌二醇水平，其在女性化激素治療當中的療效可能不足^{(Aly, 2020; 圖表)}。

透皮雌二醇因在健康風險上低於口服，而多為 40 歲以上的女性傾向跨性別者所使用。
對於高劑量雌二醇單服療法，透皮雌二醇凝膠並不適合使用，因為其要達到可充分抑制睾酮的高雌二醇水平會很困難^{(Aly, 2019)}。而另一方面，透皮雌二醇貼片可以用於該療法：只需使用多個 100 μg/天的貼片^{(維基百科)}。
不同皮膚部位對透皮雌二醇的吸收程度不同^{(維基百科)}。如在生殖器部位（特別在陰囊或新陰唇）使用透皮雌二醇，其吸收率尤其高於常規皮膚位點，引起的雌二醇水平也遠高於常規^{(Aly, 2019)}。這一點很實用，其在需要時可用更少劑量（還有更少的藥費）來達到更高的雌二醇水平、並更好地抑制睾酮。
透皮雌二醇不應用於乳房；因為這種方式已知不會更好促進乳房發育，而且其對健康的潛在影響（如對乳腺癌風險的影響）猶未可知。

注射用雌二醇

雌二醇注射劑可通過肌肉或皮下注射給藥^{(維基; 維基; 圖表)}。雌二醇酯在注射之後，可貯存於注射位點並被緩慢吸收，從而具有較長作用時間；根據酯的類型，作用時間從數日到數月不等。目前普遍使用的注射用雌二醇酯包括：戊酸雌二醇（EV）、環戊丙酸雌二醇（EC）、庚酸雌二醇（EEn）與苯甲酸雌二醇（EB）；其作用時間較短或適中。而更長效的雌二醇酯，如十一酸雌二醇（EU）與聚磷酸雌二醇（PEP），皆已不再生產及上市。
肌肉注射（簡稱肌注）常用的部位包括上臂三角肌、大腿的股外側肌與股直肌、以及臀部側肌。而皮下注射儘管不大常用，但在藥代動力學特性上與肌注相似，而且比肌注更易於操作、痛感更少、也更便捷^(維基)。然而，在確保安全與舒適的前提下，皮下注射的最大容積要小於肌注（根據部位不同，分別可達 1.5–3 毫升和 2–5 毫升）^{(Hopkins, & Arias, 2013; Usach et al., 2019)}。
注射用雌二醇的開銷普遍較小，但需要定期注射，因此相比其它途徑顯得不大方便；而且長期使用時會有在體內不斷積累疤痕組織的風險。
注射用雌二醇已在全球許多地區（如在歐洲大部分地區）停售，故其可用地域有限。近年來，許多女性傾向跨性別者轉而從黑市購買作坊自制的雌二醇注射劑使用。

雌二醇注射劑的劑量往往高於其它形式的雌二醇，並可產生極高的雌二醇水平。這有助於抑制睾酮，因此其似乎成為了最適合女性傾向跨性別者用於高劑量雌二醇單服療法的選擇。不過，如此高的劑量也很容易導致攝入過量，並提高不必要的風險^{(例如 Aly, 2020)}。為引導女性傾向跨性別者選擇合適的劑量與注射間隔，本站已有相關資料提供，包括對各注射劑引起的雌二醇水平的模擬器與非正式的薈萃分析^{(Aly, 2021; Aly, 2021)}；還有一份表格提供了各注射用雌二醇酯與其它雌二醇途徑、形式之間大致等效的劑量數據^{(Aly, 2020)}。
需要指出，遺憾的是，現有跨性別護理指南所推薦的注射用雌二醇酯劑量顯然已高度過量、注射間隔也過長（例如每兩週 10–40 mg 戊酸雌二醇），從而不宜用於治療^{(Aly, 2021)}。
筆者於下方（表四）列出為高劑量雌二醇單藥療法所推薦的注射用雌二醇酯劑量與間隔——其可維持平均雌二醇水平在 300 pg/mL（合 1,100 pmol/L）左右。

上述劑量與注射間隔應作為治療的起點，且應根據驗血結果按需調整。注射間隔越短，雌二醇水平越穩定，但所需注射次數越多。如果雌二醇水平過低、睾酮抑制不夠充分，可適當增加劑量；但如果雌二醇水平過高，在保持睾酮抑制作用充分的情況下，可適當減少劑量。如與抗雄製劑或孕激素合用，因其會抑制睾酮，應減少注射劑量，使雌二醇平均水平維持於 100–200 pg/mL（367–734 pmol/L）。
類似地，接受性腺切除術之後，便不再需要抑制睾酮，此時應減少劑量。

雌二醇微球

雌二醇植入體是一種小球狀的純激素晶體，可由醫師經外科手術植入皮下脂肪^{(維基百科)}。其植入之後被緩慢吸收，每隔 4–6 個月需再次植入。由於需要進行小型手術，且開銷較大、可用地域有限，故雌二醇植入體的使用不及其它途徑那樣普遍。還需指出，全球範圍內幾乎所有雌二醇植入體已不再生產上市，剩餘的品種幾乎僅以複合藥劑的一部分存在。對其劑量進行調整的難度也高於其它雌二醇途徑。
不過，儘管有種種實際限制，但雌二醇植入體可維持非常穩定的雌二醇水平，其超長作用時間所帶來的便利也是在現有雌二醇形式當中最獨特的。

補充説明

另可於他處查閲不同形式、途徑與劑量的雌二醇所產生的雌二醇水平（維基百科; 表格），以及其大致等效的劑量數據（Aly, 2020）。

在雌二醇治療過程中，個體之間達到的雌二醇水平有很大差異。也就是説，使用相同劑量的雌二醇治療時，個體之間的雌二醇水平可能差別很大。這種差異性在口服和透皮途徑中最為明顯，但即使是雌二醇注射劑及其它形式，也會產生一定差異。因此，雌二醇劑量的推薦值並非放之四海而皆準；應以驗血結果為指引，根據每個人的情況實現“一人一方”。
還應注意的是，某些特定途徑所產生的雌二醇水平波動很大，從而使得其每次測定的結果差別會很明顯。這裏要特別提到舌下含服和注射用雌二醇：其在雌二醇水平上的波動是可預見的，在解讀驗血結果時也必須清楚這一點。驗血結果上的差異可通過選擇有人指導的、一致的時機進行採血而降至最小。

女性傾向跨性別者在切除性腺後，便不再需要抑制睾酮了；因此，如此前使用較高或超生理劑量的雌二醇，可適當降低之，使其接近於順性別婦女的正常生理水平。

孕激素介紹

孕激素包含天然孕酮和合成孕酮製劑。其中，合成孕酮是人工合成的孕激素，由孕酮或睾酮分子修飾 而來；其種類繁多，依其結構類型而產生不同特性^(表格)。這些結構類型及其主要成員包括：

• 17α-羥孕酮衍生物，如醋酸甲羥孕酮［MPA; 品牌有 Provera (安宮黃體酮)、Depo-Provera (得普樂)］；
• 19-去甲睾酮衍生物，如炔諾酮 (NET; 品牌較多)；
• 逆孕酮衍生物，如地屈孕酮［Duphaston (達芙通)］；
• 17α-螺內酯衍生物，如屈螺酮［Slynd, Yasmin (優思明)］。

合成孕酮的開發得益於其作為藥物使用時在體內的性狀比孕酮更佳。當下僅有少數臨牀使用的孕激素被用於女性化激素治療；不過，大多數孕激素都有相同的孕激素作用（少部分除外），因此理論上幾乎任何孕激素皆可一用。

孕激素通過其孕激素效力與對腦垂體分泌促性腺激素的抑制作用（與劑量相關），實現抗促性腺激素作用；這使得促性腺激素對性腺的刺激作用減弱，從而減少性激素分泌量、降低生育能力。迄今已有多項研究描述了不同孕激素在順性別男性、女性傾向跨性別者身上產生的與劑量相關的睾酮抑制作用^{(Nieschlag, Zitzmann, & Kamischke, 2003; Nieschlag, 2010; Nieschlag & Behre, 2012; Zitzmann et al., 2017; Aly, 2019)}。上述研究的對象包括：

• 醋酸環丙孕酮（CPA）^{(Aly, 2019; 維基百科)}；
• 醋酸甲羥孕酮（MPA）^{(維基百科)}；
• 炔諾酮（NET）^{(維基百科)}及醋酸炔諾酮（NETA）^{(維基百科)}；
• 左炔諾孕酮（LNG）^{(Zitzmann et al., 2017; 維基百科)}；
• 去氧孕烯（DSG）^{(Wu et al., 1999; 維基百科)}；
• 地諾孕素（DNG）^{(Meriggiola et al., 2002; 維基百科)}；
• （天然）孕酮^{(維基百科)}；
• 等等。

僅使用高劑量孕激素時，其對睾酮水平的平均抑制率最大可達 50–70% 左右^{(Aly, 2019; Zitzmann et al., 2017 (圖表))}；而當合並雌激素使用時，抑制率提升至約 95%，此時睾酮水平落入到女性正常範圍^{(Aly, 2019)}。在順性別婦女當中，孕激素似乎往往能以相當於抑制排卵所需的約 5–10 倍的劑量，最大限度地發揮睾酮抑制能力^{(Aly, 2019)}。
在諸多孕激素當中，口服孕酮與地諾孕素屬於例外：因為其效力較弱、性狀也不尋常，對促性腺激素的拮抗效應不高，無法很好地抑制睾酮水平^{(Aly, 2018; 維基百科; 維基百科)}。

對於女性傾向跨性別者，孕激素除了增強對睾酮的抑制作用之外，在女性化及乳房發育等方面並無任何明顯或已知的助益。儘管有女性傾向跨性別者傳言，其使用孕激素後促進了乳房發育；但孕激素在乳房尺寸或形狀上有多少促進作用的問題尚存在爭議，目前也尚無任何理論或證據支持之^{(維基百科; Aly, 2020; Aly, 2020)}。過早地引入孕激素有可能會對乳房發育產生負面影響（尤其在高劑量下）^{(Aly, 2019)}。
此外，有女性傾向跨性別者也傳言，孕激素對其性慾有促進作用；不過，筆者在一篇文獻評述裏指出，無論孕酮還是合成孕酮皆不會增加人的性慾^{(Aly, 2020)}。相反，現有證據表明孕激素對性慾無影響或起負面作用——其中負面作用或僅在高劑量下產生^{(Aly, 2020)}。
還有人聲稱，孕酮也會改善女性傾向跨性別者的情緒；但目前此觀點也尚未得到臨牀證據支持^{(Coleman et al., 2022; Nolan et al., 2022)}。需要指出，有約 30% 的順性別婦女進入黃體期後，由於高孕酮水平所帶來的代謝產物：神經甾體（如別孕烷醇酮）的作用，其情緒事實上反而會變差；更有約 2–10% 的婦女會因其產生明顯不良反應，表現為經前綜合症（PMS）與經前焦慮（PMDD）^{(Bäckström et al., 2011; Edler Schiller, Schmidt, & Rubinow, 2014; Sundström-Poromaa et al., 2020)}。
尚需更多研究來評估孕激素對女性傾向跨性別者的可能益處。

大多數臨牀應用的孕激素有 脱靶效應（除孕激素活性之外）；這些效應可能有益，也可能有害，取決於其在哪方面起作用^{(Kuhl, 2005; Stanczyk et al., 2013; 維基; 表格)}。
對於孕酮，其具有神經甾體等各種其它效應，可對神經中樞系統產生影響——合成孕酮並不具備此特性。
對於 MPA、NET 及其衍生物，其具有較弱雄激素效力——這在女性化激素治療中是不利的。
對於 NET 和某些類似的合成孕酮，其在高劑量下會產生炔雌醇（EE）等代謝物，從而產生類似於 EE 的雌激素作用——包括血栓和心血管問題的風險。
孕激素的其它脱靶效應包括抗雄激素、糖皮質激素與抗鹽皮質激素效力。這些作用具有不同的治療效果（如抑制或阻斷雄激素）、副作用和健康風險。
值得一提的是，一些合成孕酮並不產生任何有害脱靶效應（即雄激素或糖皮質激素效力）；包括 CPA（低劑量下）、屈螺酮（DRSP）、地諾孕素、醋酸諾美孕酮（NOMAC）、地屈孕酮和己酸羥孕酮（OHPC）等。不過，其中只有 CPA 在女性傾向跨性別者當中的使用與研究較多。

在雌激素療法中加入孕激素，會帶來許多不良健康影響，其中包括血栓^{(維基百科; Aly, 2020)}、冠心病^{(維基百科)}與乳腺癌^{(維基; Aly, 2020)}等風險。高劑量孕激素也與某些良性腦瘤的風險增加有關，包括腦膜瘤和泌乳素瘤^{(維基; Aly, 2020)}。
冠心病風險可能是由於由某些孕激素的較弱雄激素效力引起的血脂改變；至於上文提及的其它風險，則可能是由其孕激素活性引起的^{(Stanczyk et al., 2013; Jiang & Tian, 2017)}。
除了健康風險外，孕激素還與不良情緒變化有關；不過，除孕酮及其神經甾體代謝物之外，其它孕激素是否有此影響尚存在爭議，至今無任何有力證據支持^{(維基; 維基)}。
除去上述影響後，則孕激素多具有較好耐受性，副作用也被認為極少。

與合成孕酮不同，天然孕酮無任何不利的脱靶效應；其不具備雄激素效力，不會對血脂有任何不良影響，從而被認為不會引起冠心病風險的增長。在雌激素療法當中加入口服孕酮，並不會增加血栓風險^(維基)。
此外，相較於合成孕酮，口服孕酮在短期治療中有更低的乳腺癌風險；但需要指出，在長期暴露的情況下其風險也不低^{(維基; Aly, 2020)}。因此，有學者認為，出於尚未完全闡明的原因，孕酮可能比合成孕酮更為安全；並且其應作為順性別婦女、女性傾向跨性別者的激素治療當中首選的孕激素。
然而，已有一些理論觀點反駁之。例如，通常劑量下的口服孕酮已知僅可產生很低的孕酮水平，孕激素效力也較弱^{(Aly, 2018; 維基)}；口服孕酮看似更好的安全性，可能只是由其較低的孕酮水平及孕激素作用劑量所產生的一種假象。
對於足以產生生理、完全孕激素效力的劑量下的非口服形式孕酮，其健康影響迄今尚未被準確評估；其風險應與合成孕酮相似^{(Aly, 2018; 維基)}。

由於孕激素對女性化和乳房發育沒有確切影響，以及其有已知或潛在的不良反應和風險，目前其在女性化激素治療中並不常用。當下主流的跨性別健康指南在提及孕激素用於女性傾向跨性別者的情況時指出，現有證據尚較有限；不同指南對此的態度也有分歧：

• 有的明確反對^{(Coleman et al., 2022—WPATH SOC8)}；
• 有的持中立意見^{(Hembree et al., 2017—美國內分泌學會《指南》)}；
• 有的則持開放態度^{(Deutsch, 2016—加州大學舊金山分校《指南》)}。

然而，有一個非常重要的例外，那就是醋酸環丙孕酮（CPA）；其作為抗雄製劑，已廣泛用於女性化激素治療，以抑制睾酮分泌，同時在女性傾向跨性別者通常使用的劑量下也是一種強效孕激素。CPA 將會在下文“抗雄製劑”一章加以討論。
雖然孕激素有種種健康風險，但順性別婦女體內也有孕酮，而其絕對風險在健康的年輕人中非常低。像乳腺癌這樣的風險也跟暴露量相關，需要很多年才能形成。而且，孕激素對睾酮的抑制作用對於女性傾向跨性別者應大有裨益；CPA 也因為這點而被廣泛使用。考慮到以上因素，如將孕激素治療時長控制到一定範圍（例如在幾年內用以抑制睾酮水平，直至切除性腺），對女性傾向跨性別者來説應該會很合適。

女性傾向跨性別者可通過口服、舌下含服、直腸、肌肉/皮下注射等途徑使用孕酮^(維基)；而合成孕酮通常用於口服，不過其中某些也以注射劑的形式提供^(維基)。

口服孕酮

孕酮最常用的途徑是口服。口服所用的是一種充滿油的膠囊，內含 100 或 200 mg 的微粉化孕酮；其品牌包括 Prometrium、Utrogestan 與 Microgest，使用廣泛^(維基)。不過，其引起的孕酮水平已知非常低（100 mg/天劑量下僅有不足 2 ng/mL，或不足 6.4 nmol/L；以目前最先進的測定法 LC-MS 檢測），不足以在各方面產生適宜的孕激素效力^{(Aly, 2018; 維基)}。相應地，在順性別男性當中，即使口服高劑量孕酮（400 mg/天）亦未顯現其抗促性腺激素效力、或對睾酮的抑制作用^{(Aly, 2018; 維基)}。這與非口服途徑的孕酮、以及合成孕酮形成鮮明對比——它們皆可實實在在地產生與劑量相關的睾酮抑制作用^{(Aly, 2019; 維基)}。
除較低孕激素效力以外，口服孕酮還會被過多地代謝成為別孕烷醇酮、孕烷醇酮等神經甾體；這些代謝物作為強效的 γ-氨基丁酸 A 型（GABA-A）受體異構激動劑，會產生類似於酒精的不良副作用——包括鎮靜，認知、記憶與運動障礙，以及情緒變化等^{(維基; 維基)}。 因此，非口服途徑雖有所不便，但卻是遠優於口服的選項。

舌下含服孕酮

目前，孕酮的舌下含服片劑尚有存世，其以 Luteina 的品牌名上市；但僅于波蘭和烏克蘭有售^(維基)。口服孕酮理論上亦可用於舌下含服，與口服雌二醇類似；然而，要含服口服孕酮膠囊裏面的油，會很有難度，也不大舒適。
頰部含服的孕酮具有和舌下含服相似的特性，早年曾有相關藥物，但如今已不再上市^(維基)。

直腸給藥的孕酮

孕酮可以栓劑的形式用於直腸給藥；其品牌有 Cyclogest^(維基)。不過，直腸栓劑僅在英國等少數國家上市^(維基)。
口服孕酮膠囊亦可用於直腸給藥（儘管未被正式批准），由於繞過了肝臟首過效應，這樣可使得孕酮水平遠高於口服。目前這種用法尚未得到正式研究，但已有順性別婦女成功應用之^{(Miles et al., 1994; Wang et al., 2019)}；據稱直腸給藥的藥代動力學和陰道給藥基本相似^{(Goletiani, Keith, & Gorsky, 2007; 維基)}。因此，理論上口服孕酮膠囊用於直腸會很有效。相比於口服，直腸給藥可輕鬆達到和（婦女）正常黃體期相當的孕酮水平^(維基)。
直腸給藥儘管有所不便，但應是最適合女性傾向跨性別者的孕酮給藥途徑。

注射用孕酮

注射用孕酮有以下形式：油溶液（用於肌注；品牌有 Proluton、Progestaject 與 Gestone 等）^(維基)和水溶液（用於皮下注射；品牌有 Prolutex）^(維基)等。其中孕酮油溶液注射劑在全球範圍廣泛上市，而水溶液注射劑僅在部分歐洲國家可用^(維基)。
注射用孕酮（無論何種途徑）的作用時間相對較短，每 1–3 天就須注射一次^{(維基; 維基)}；這對大多數人而言過於不便。不同於雌二醇，由於孕酮本身並無任何可供結合為酯的羥基團，故其無法合成孕酮酯——其本應在注射後具有更長的作用時間^(維基)。
注射用孕酮微晶水懸浮液曾在早年上市一段時間，其具有 1–2 周的作用時間；但因其在注射位點會引起疼痛，故最終停止了生產^{(Aly, 2019; 維基)}。

其它給藥途徑的孕酮

諸如透皮孕酮與皮下植入用的孕酮微球等途徑也有存世，但未被大規模生產，醫學上也鮮少使用^(維基)。這是因為這些途徑的孕酮效力較低、很難達到治療所需的孕酮水平^{(維基; 維基)}。此外，孕酮微球往往會有相當一部分被擠壓出去^(維基)。
不過，某些配藥房會製作此類途徑的孕酮。

口服與注射用合成孕酮

絕大多數合成孕酮製劑以固體片劑的形式供口服^(維基)。不同於孕酮，這些人工合成物對肝腸的代謝作用有較強抗性，故其口服的生物利用度較高；不僅如此，其幾乎——或者完全——不會在肝臟內的孕酮受體表達，也沒有任何已知的由孕激素活性對肝臟合成機制產生影響的首過效應（這點與雌激素受體不同）^{(Lax, 1987; Stanczyk, Mathews, & Cortessis, 2017)}。因此，口服途徑的合成孕酮僅表達孕激素活性，沒有任何明顯疑點。
不過，有的合成孕酮會產生脱靶效應，例如雄激素/雌激素/抗糖皮質激素活性；其會引起非預期的脂質改變與促凝作用等不良反應——其有可能經口服之後的首過效應而加強。

有一批合成孕酮以注射劑的形式提供，用於肌注或皮下注射^(維基)。其中包括：醋酸甲羥孕酮（MPA）、庚酸炔諾酮（NETE）、己酸羥孕酮（OHPC）與苯乙酮縮二羥孕酮（DHPA）等^(維基)。除單獨使用外，合成孕酮還以注射用複方避孕藥的形式與雌二醇酯合用^(維基)。這些注射劑多被拉丁美洲的女性傾向跨性別者用於激素治療。
與孕酮僅有數日的作用時間不同，注射用合成孕酮的作用時間可達數週至數月不等；其注射間隔也遠大於孕酮^(表格)。

補充説明

另可於他處的表格與圖表查閲不同形式、途徑和劑量的孕酮所引起的孕酮水平［對於口服孕酮僅含 LC-MS 或經層析分離的免疫測定法（IA + CS）的結果］。

與雌二醇一樣，孕酮水平在個體間有很大差異。相反，合成孕酮在個體之間產生的差異相對較小。

在切除性腺後，可將孕激素的劑量降低，或調整至接近於女性的正常生理暴露量；亦可完全停用之。

抗雄激素製劑介紹

除了雌激素和孕激素外，還有一類用於女性化激素治療的激素類藥物，即抗雄激素製劑 (AA)。這些藥物可通過減少雄激素合成、降低雄激素水平，或通過直接阻斷雄激素活動，來減少體內雄激素的效力。其作用機制各異，可分為雄激素受體（AR）拮抗劑、抗促性腺激素製劑與雄激素合成抑制劑。

AR 拮抗劑可作用於阻斷睾酮、雙氫睾酮（DHT）等雄激素的生物靶點，直接阻斷其作用。它們與 AR 結合而不激活，從而阻止雄激素與受體結合。由於其作為雄激素的競爭性阻斷劑的機制，其抗雄效力與劑量及睾酮水平高度相關。其並不通過降低睾酮水平來發揮作用——儘管其中某些會有額外的抗雄激素活性、從而使睾酮水平降低。因此，與可降低睾酮水平的抗雄製劑不同，當使用它們時，血檢的參考價值可能不大。
AR 拮抗劑種類包括甾體類抗雄製劑 (SAA)，如螺內酯 (Aldactone)和醋酸環丙孕酮［CPA; 品牌 Androcur (俗稱“色譜龍”——譯者注)］；以及非甾體類抗雄製劑 (NSAA)，如比卡魯胺［品牌 Casodex（“康士得”）］。

抗促性腺激素製劑可通過抑制腦垂體中 GnRH 介導的促性腺激素的分泌，來抑制雄激素的性腺分泌。雌激素和孕激素包含其中。此外，GnRH 激動劑（如亮丙瑞林 (Lupron)）和 GnRH 拮抗劑（如惡拉戈利 (Orilissa)）的作用與此類似，亦可視為抗促性腺激素製劑。

雄激素合成抑制劑可抑制雄激素的酶介導的合成。它們包括 5α-還原酶抑制劑 (5α-RI)，如非那雄胺 (“保法止”,Propecia) 和度他雄胺 (“適尿通”,Avodart)；以及 17α-羥化酶/17,20-還原酶抑制劑，如 酮康唑 (“仁山利舒”,Nizoral) 和醋酸阿比特龍 (Zytiga)。然而，這些藥物各有其侷限性 (如毒性、高成本、未經大量測試等)，因而未被用於女性化激素治療。

儘管抗促性腺激素製劑和雄激素合成抑制劑具有繼發於雄激素水平下降的抗雄激素作用，但它們通常不被稱為“抗雄製劑”；相反，這一稱呼基本僅用於 AR 拮抗劑。不過這並不妨礙它們也歸到抗雄製劑一類。

抗雄製劑可以在性腺切除後停用。但如果出現了痤瘡、脂溢性皮炎和脱髮等與雄激素相關的症狀，則可繼續以低劑量 AR 拮抗劑（如 100–200 mg/天的螺內酯，或 12.5–25 mg/天的比卡魯胺）進行治療。

圖 3：在女性傾向跨性別者一年的激素治療中，使用雌二醇合併不同抗雄製劑時對性腺分泌睾酮的抑制以及總循環睾酮水平^{(Sofer et al., 2020, PDF 文檔)}。其中，所用雌二醇包括 2–8 mg/天的口服片劑、2.5–5 mg/天的透皮凝膠與 50–200 μg/天的透皮貼片；所用抗雄製劑包括 50–200 mg/天的螺內酯（16 人）、醋酸環丙孕酮（41 人）與 GnRH 激動劑（10 人；具體為每月注射 3.75 mg 的曲普瑞林、或 3.6 mg 的戈舍瑞林）^{(Sofer et al., 2020)}。
應當指出，低劑量 CPA（10–12.5 mg/天）的睾酮抑制作用與高劑量（25–100 mg/天）一致，因此不應再使用高劑量^{(Aly, 2019)}。
橫向虛線代表女性體內睾酮水平正常範圍的上限。

醋酸環丙孕酮

醋酸環丙孕酮 (CPA; Androcur) 是一種孕激素與抗雄製劑。在順性別婦女當中，其作為孕激素廣泛用於激素避孕、圍絕經期激素療法等。CPA 還作為抗雄製劑用於順性別婦女、男性改善對雄激素敏感的狀況：其可治療順性別婦女的痤瘡、多毛症（臉部/身體毛髮生長過多）、脱髮、由多囊卵巢綜合徵（PCOS）引起的高雄激素血癥等症狀；而對於順性別男性，其可治療前列腺癌，降低性衝動以控制性慾倒錯、性慾過盛、性侵犯等性健康問題。
除順性別人羣之外，CPA 還作為抗雄製劑，廣泛用於女性傾向跨性別者的激素治療。在美國 CPA 尚未上市，使用最多的是螺內酯；不過在美國以外，CPA 的覆蓋範圍很廣；其在歐洲（也許還包括全球範圍內）成了女性傾向跨性別者使用最多的抗雄製劑^{(T’Sjoen et al., 2019; Glintborg et al., 2021; Coleman et al., 2022)}。

CPA 作為抗雄製劑，在抑制睾酮上有孕激素活性（也起到抗促性腺激素活性）與 AR 拮抗效應等兩重機制；不過，CPA 的孕激素效力遠高於其 AR 拮抗效力^{(Aly, 2019)}。
當 CPA 作為孕激素用於順性別婦女時，其劑量約為 2 mg/天；這可產生與黃體期孕酮的生理水平相當的孕激素效力，用途包括抑制促性腺激素的分泌、抑制排卵、轉化並保護子宮內膜等^{(Aly, 2019)}。而與此相反，用於改善雄激素相關狀況的劑量通常多達 50–300 mg/天；如此高的劑量會導致孕激素攝入高度過量，相關副作用與風險也會變大^{(Aly, 2019)}。
在早年，為女性傾向跨性別者所用的 CPA 劑量為 50–150 mg/天^{(Aly, 2019)}；然而，近年來 CPA 劑量已大幅下降，如今已有建議指出其劑量不應高於 10–12.5 mg/天^{(Aly, 2019; Coleman et al., 2022—WPATH SOC8)}。如此低的 CPA 劑量仍可產生較強孕激素效力，當結合雌二醇使用時，其對睾酮的抑制率與高劑量下相當^{(Aly, 2019; Meyer et al., 2020; Even Zohar et al., 2021; Kuijpers et al., 2021; Coleman et al., 2022)}。甚至以更低的劑量（如 5–6.25 mg/天）也依舊會（在這方面）保持完全效力，目前這方面正受到研究^{(Aly, 2019)}。

當單獨服用時，CPA 在受試者中對睾酮的抑制率通常約可達 50–70%，睾酮水平降至約 150–300 ng/dL（合 5.2–10.4 nmol/L）^{(Meriggiola et al., 2002; Toorians et al., 2003; Giltay et al., 2004; T’Sjoen et al., 2005; Tack et al., 2017; Zitzmann et al., 2017; Aly, 2019)}。而單服低劑量 CPA（如 10 mg/天）的睾酮抑制率與單服高劑量（如 50–100 mg/天）的相當；這表明，在相對較低的臨牀劑量下，CPA 已可完全發揮抗促性腺激素效力^{(Aly, 2019)}。此劑量已經是順性別婦女用以抑制排卵的劑量的 5–10 倍——這種與劑量有關的反應在其它孕激素上也同樣觀測得到^{(Aly, 2019)}。
根據上文，無論何種劑量下，單服 CPA 皆無法將睾酮水平抑制到女性正常範圍（<50 ng/dL, 或 1.7 nmol/L）；但當與雌二醇合併使用時，即使雌二醇劑量很低，也可穩定抑制睾酮到女性範圍內^{(Aly, 2019; Angus et al., 2019; Gava et al., 2020; Sofer et al., 2020; Collet et al., 2022)}。不過，這似乎需要雌二醇水平達到某個最小值（平均應在 60 pg/mL，或 220 pmol/L 左右）來實現；如果女性傾向跨性別者使用 CPA 時合併的雌二醇劑量過小，從而使其雌二醇水平偶爾低於上述閾值，那麼其睾酮抑制效力有可能達不到完全^{(Aly, 2019)}。

除睾酮抑制作用之外，CPA 還可阻斷雄激素受體（依劑量而定）^{(Aly, 2019)}。不過，要達到明顯的 AR 拮抗效應，還需要很高的劑量（如 50–300 mg/天）；而較低劑量（如 ≤12.5 mg/天）可能無法產生任何有意義的拮抗作用^{(Aly, 2019)}。因此，低劑量 CPA 可認為基本僅有孕激素效力，而其 AR 拮抗效力極低以至不顯現。從這方面而言，將低劑量 CPA 歸為“抗雄製劑”——而非“孕激素”——可能會被認為名不副實。
至於高劑量 CPA（>12.5 mg/天），因其會造成孕激素攝入高度過量，而被認為不再安全，因此女性傾向跨性別者不應再使用之。而且，當合用雌二醇與 CPA 時通常已可將睾酮水平抑制到女性正常範圍，因此女性傾向跨性別者實際上並不需要其阻斷 AR 的能力^{(Aly, 2019)}。

CPA 已知會產生多種副作用；其中包括：

• 疲乏與一定的體重增長^{(Belisle & Love, 1986; Hammerstein, 1990; Martinez-Martin et al., 2022)}；
• 可能一定程度上引起性功能障礙（如性慾降低），甚至大於睾酮抑制的程度^{(維基; Aly, 2019)}；
• 較小的抑鬱風險^(維基)；
• 在女性傾向跨性別者當中，可引起類似妊娠的乳房變化（即乳腺 小葉的發育）^{(Kanhai et al., 2000)}；
  • 有時還會因此引起泌乳^{(Gooren, Harmsen-Louman, & van Kessel, 1985; Schlatterer et al., 1998; Bazarra-Castro, 2009)}。
• 還有人擔憂，過早地引入孕激素——尤其是高劑量 CPA——可能會對乳房發育造成負面影響^{(Aly, 2019)}。但是目前基本沒有關於人類的數據證實這點。

CPA 的副作用被認為與劑量相關；為將副作用降至最小，應儘量使用最小有效劑量。

CPA 作為孕激素時，與如下風險有關（即便以極低劑量，如 2 mg/天）：

• 乳腺癌風險^{(Fournier, Berrino, & Clavel-Chapelon, 2008; CGHFBC, 2019; de Blok et al., 2019; Aly, 2020; 維基)}；
• 血栓風險^{(Seaman et al., 2007; Connors & Middeldorp, 2019; Aly, 2020; 維基)}。

而高劑量 CPA 還會引起以下風險：

• 高泌乳素水平^{(Sofer et al., 2020; Wilson et al., 2020; 維基)}；
• 特定的、通常良性的腦瘤，包括：
  • 泌乳素瘤^{(McFarlane, Zajac, & Cheung, 2018; Nota et al., 2018; 維基)}；
  • 腦膜瘤^{(McFarlane, Zajac, & Cheung, 2018; Nota et al., 2018; Millward et al., 2021; Weill et al., 2021; Aly, 2020; 維基)}。 上述風險同樣由其孕激素活性引起，且應該與劑量相關，可通過更少的劑量而控制到最小。
• 除孕激素活性以外，還在肝臟內表達很弱、但明顯的雄激素效力，從而會對血脂產生不利影響——例如：
  • 高密度脂蛋白（HDL；“良性”）膽固醇水平降低^{(Coleman et al., 2022; 維基)}；
  • 長此以往，可能增加冠心病的風險。
• 以不明機理引起的其它潛在不良反應，包括：高血壓與胰島素抗性增強^{(Martinez-Martin et al., 2022)}；
• 肝功能指標異常（轉氨酶水平升高）與罕見的肝毒性（在女性傾向跨性別者所用 25–50 mg/天的劑量下）^{(Heinemann et al., 1997; Bessone et al., 2016; Kumar et al., 2021; 維基百科; 表格)}。
  如劑量低於 20 mg/天，則肝功能異常與肝毒性的可能性大幅下降^{(維基百科)}。
  迄今已有一百多例由 CPA 引起的明顯肝毒性病例報告，但其中僅有兩例使用 50 mg/天或以下的劑量^{(維基百科; 表格)}。

如以 CPA 進行治療，建議應監測泌乳素水平與肝功能，以分別檢測泌乳素瘤與肝毒性；同時，如劑量超過 10 mg/天，還建議定期進行核磁共振掃描（MRI）以監測腦膜瘤^{(Aly, 2020)}。

CPA 通常以 10、50、100 mg 片劑的形式供口服^{(維基百科)}。其也有 300 mg 長效注射劑的形式，在部分國家以 Androcur Depot 的品牌上市^{(維基百科)}。不過後者在女性傾向跨性別者當中並不常用，其也會產生極高的 CPA 暴露量。
為使用更低劑量，可用切藥器切分 CPA 片劑（如通過 50 mg 片劑實現 12.5 mg 劑量）。
CPA 具有較長的消除半衰期，約達 1.6–4.3 天^{(維基百科; Aly, 2019)}。因此，其可每日一服，需要時還可隔日或每三日一服，來使劑量更小^{(Aly, 2019)}。

如上文所述，CPA 是在正為女性傾向跨性別者所用的較低劑量（如 5–12.5 mg/天）之下也很強力的孕激素。因此，服用 CPA 時無需再加入另一種孕激素（如孕酮），也沒有意義——至少如果需要的是孕激素效力的話。服用 CPA 的人常忽視這一點，從而導致更大的開銷、副作用與不便，同時卻無任何益處可言。

螺內酯

螺內酯是一種抗雄製劑與抗鹽皮質激素製劑。在順性別婦女當中，其作為抗雄製劑廣泛用於改善與雄激素相關的頭髮及皮膚狀況——如痤瘡、多毛症、脱髮、由多囊卵巢綜合徵（PCOS）引起的高雄激素血癥等。其也被女性傾向跨性別者用於激素治療；其在美國是該羣體尤其使用最多的抗雄製劑。
螺內酯在醫學上最初的主要用途，是作為抗鹽皮質激素製劑用於治療心衰、高血壓、醛固酮（鹽皮質激素）增多症、低鉀血癥，以及腎病綜合徵、腹水等體液瀦留過多的狀況，等等^{(維基百科)}。
在抗雄激素活性上，螺內酯有較弱的雄激素受體（AR）拮抗效力與雄激素合成抑制效力^{(維基百科)}。具體而言，對於後者，其通過對 17α-羥化酶與 17,20-裂解酶的抑制作用來發揮效力^{(維基百科)}。
螺內酯並無明顯的孕激素活性、直接雌激素活性，也不會抑制 5α-還原酶^{(維基百科)}。不過，在足夠高的劑量下，其抗雄效力可能會間接引起雌激素效力（如乳房發育、女性化等）^{(維基百科)}。

在有關順性別男性、順性別婦女與女性傾向跨性別者的臨牀研究中，螺內酯對睾酮水平僅表現出有限、且高度不穩定的作用；其中大多數研究未發現睾酮水平的變化，有的發現其降低了，少數研究甚至發現其升高了^{(Aly, 2018; Aly, 2020)}。儘管如此，上述研究普遍發現，螺內酯在未改變睾酮水平的情況下，仍可產生抗雄效力。因此，螺內酯的抗雄激素作用應主要源於其 AR 阻斷作用。
有鑑於此，對於以螺內酯作為抗雄製劑使用的女性傾向跨性別者，其處方里可抑制睾酮分泌的可能主要或僅有雌激素。這部分出自有關女性傾向跨性別者的一些研究，其中有的比較單服雌二醇與同時服用螺內酯的療法^{(如 Leinung, 2014; Leinung, Feustel, & Joseph, 2018; Angus et al., 2019)}，有的比較不同劑量螺內酯下的睾酮水平^{(如 Liang et al., 2018; SoRelle et al., 2019; Allen et al., 2021)}。
對於合用雌二醇與螺內酯的女性傾向跨性別者，由於螺內酯對睾酮分泌的影響甚微，故其睾酮水平往往不會被抑制到女性範圍，而仍高於之（例如，其平均值達 50–450 ng/dL，合 1.7–15.6 nmol/L）^{(Leinung, 2014; Leinung, Feustel, & Joseph, 2018; Liang et al., 2018; Angus et al., 2019; Jain, Kwan, & Forcier, 2019; SoRelle et al., 2019; Sofer et al., 2020; Burinkul et al., 2021)}。不過，使用此種處方確實能夠讓睾酮水平隨治療時間而逐漸下降^{(如 Liang et al., 2018; Sofer et al., 2020, 圖表; Allen et al., 2021)}。

螺內酯因其較弱的 AR 拮抗效力，故應很適合阻斷處於或略高於女性範圍的睾酮水平（如 <100 ng/dL，合 <3.5 nmol/L）^{(Aly, 2018)}。此觀點來自兩部分研究：一部分為不同劑量的螺內酯（多為 50–200 mg/天）用於健康的、和患有 PCOS 的順性別婦女之臨牀研究^{(Goodfellow et al., 1984; Lobo et al., 1985; Hammerstein, 1990; James, Jamerson, & Aguh, 2022)}；另一部分則將螺內酯與抗雄效力更強的氟他胺進行比較^{(Cusan et al., 1994; Erenus et al., 1994; Shaw, 1996)}。
目前臨牀上螺內酯對女性傾向跨性別者的抗雄效力評估甚少，故其不甚明瞭^{(Angus et al., 2021)}。不過，對於順性別婦女，其在改善與雄激素相關的毛髮與皮膚狀況上的抗雄效力是有目共睹的；因此只要睾酮水平不高，螺內酯就會很有效^{(Brown et al., 2009; van Zuuren & Fedorowicz, 2016; Layton et al., 2017; Barrionuevo et al., 2018; James, Jamerson, & Aguh, 2022)}。
此外，對於女性傾向跨性別者，高劑量螺內酯（如 300–400 mg/天）應更有助於阻斷較高的睾酮水平；現有的跨性別護理指南也對此予以認可^{(Aly, 2020)}。

對於許多女性傾向跨性別者，雌二醇合併螺內酯的處方並不足以抑制其睾酮，因為螺內酯對睾酮水平的影響有限且高度不穩定，其 AR 拮抗效力亦較弱。這樣會導致她們的去男性化、女性化、乳房發育等效果不理想。這些效果如使用其它抗雄手段——諸如比卡魯胺、CPA、GnRH 調節劑與高劑量雌二醇單藥療法等——則應該會更佳；這些手段要麼可更高效地阻斷雄激素，要麼可將睾酮水平降低並穩定於女性範圍。
如果合用雌二醇與螺內酯時發現睾酮水平依然過高，則應考慮以下選項：換用另一種抗雄製劑；加大雌二醇劑量；或者加入具有抗促性腺激素效力的孕激素（如非口服孕酮，或合成孕酮製劑）。

螺內酯是一種強效的抗鹽皮質激素製劑；或者説，鹽皮質激素受體拮抗劑（孕酮同樣有抗鹽皮質激素效力，但遠不及螺內酯的高）。這種受體是醛固酮與 11-去氧皮質酮等鹽皮質激素的作用靶點，可起到調節電解質與體液平衡等作用。
螺內酯可適度降低血壓；這可視為其抗鹽皮質激素活性所帶來的益處之一^{(Martinez-Martin et al., 2022)}。
不過儘管螺內酯的耐受性很高，但其有時會因抗鹽皮質激素效力而產生一系列副作用，包括：血壓過低、頭暈、疲乏、尿頻、皮質醇水平升高，等等^{(Kellner & Wiedemann, 2008; Kim & Del Rosso, 2012; Zaenglein et al., 2016; Layton et al., 2017; James, Jamerson, & Aguh, 2022)}。
在跨性別社羣中有人表示，螺內酯可能會因為抗鹽皮質激素活性與皮質醇水平的升高，而引起內臟脂肪含量的升高；然而，目前尚無證據支持這種假設^{(Aly, TBD)}。現有數據亦不支持螺內酯會阻礙女性傾向跨性別者的乳房發育，或者產生嚴重的神經性精神副作用（如明顯的抑鬱情緒）。

與螺內酯的抗鹽皮質激素活性相關的最大風險，是高鉀血癥^{(維基百科)}。此併發症很罕見，基本僅見於有特定風險因素的人羣；但症狀嚴重，會導致住院以至死亡。這些風險因素包括：

• 高年齡（>45 歲）；
• 腎功能減退；
• 與其它利鉀藥物合併服用——這些藥物包括保鉀利尿劑（如阿米洛利，品牌有 Midamor；氨苯蝶啶，品牌有 Dyrenium；以及其它抗鹽皮質激素製劑），血管緊張素轉化酶（ACE）抑制劑，血管緊張素 II 受體阻斷劑，甲氧苄啶（一種抗生素；品牌 Bactrim），等等^{(Kim & Rosso, 2012; Salem et al., 2014)}；
• 鉀補劑或含鉀代用鹽的服用等。

有一項例子可表明利鉀藥物的相互作用：在老年羣體（大於 65 歲）當中，同時服用螺內酯與甲氧苄啶可引起嚴重高鉀血癥以及猝死^{(Antoniou et al., 2011; Antoniou et al., 2015)}。
建議有上述風險因素的人羣，在以螺內酯進行治療時應監測血鉀水平（對於非風險人羣應無必要）^{(Plovanich, Weng, & Mostaghimi, 2015; Zaenglein et al., 2016; Layton et al., 2017; Millington, Liu, & Chan, 2019; Wang & Lipner, 2020; Gupta et al., 2022; Hayes et al., 2022)}。

對於有高鉀血癥風險的人羣，通常建議在飲食中限制富鉀食品的攝入量^{(Roscioni et al., 2012; Cupisti et al., 2018)}。這也常在跨性別健康話題當中提及，例如女性傾向跨性別者會被告誡“不要吃香蕉”，因為“香蕉富含鉀”。然而，通過限制鉀的攝入來預防螺內酯引起的高鉀血癥，僅有理論可能，未被循證醫學支持；事實上，現有數據否定了此法的有效性^{(St-Jules, Goldfarb, & Sevick, 2016; St-Jules & Fouque, 2021; Babich, Kalantar-Zadeh, & Joshi, 2022; St-Jules & Fouque, 2022)}。
因此，可能並無必要在服用螺內酯的同時限制鉀的日常攝入。

除抗鹽皮質激素活性之外，螺內酯被報道還會在患 PCOS 的婦女中引起低密度脂蛋白（LDL；“不良”）膽固醇水平的升高，並使得高密度脂蛋白（HDL；“良性”）膽固醇水平降低^{(Nakhjavani et al., 2009)}。然而，相關發現存在分歧，有的研究並未發現螺內酯對膽固醇水平有不利影響^{(Polyzos et al., 2011)}。如這種不良反應持續存在，可能會導致冠心病風險增長。

螺內酯以 25、50、100 mg 等片劑的形式供口服^{(維基百科)}。螺內酯是數種活性代謝物的前體，包括：7α-甲硫基螺內酯、6β-羥基-7α-甲硫基螺內酯、坎利酮（即 7α-脱硫乙酰基-δ⁶-螺內酯）等；螺內酯及上述三種代謝物的消除半衰期分別為 1.4 小時、13.8 小時、15.0 小時和 16.5 小時^{(維基百科)}。
由於螺內酯及其代謝物維持較高血藥水平的時間較短^(圖表)，建議應每日分兩次分量服用，而非每日一次；這樣療效也更佳^{(Reiter et al., 2010)}。

比卡魯胺

比卡魯胺（品牌 Casodex，或“康士得”）是一種非甾體類抗雄製劑（NSAA），和一種強效、高選擇性的雄激素受體（AR）拮抗劑 ^(維基)。其主要用於治療順性別男性的前列腺癌；這種癌對雄激素敏感，因此抗雄製劑有助於減緩其發展；此用途佔到了比卡魯胺處方的絕大部分^(維基)。 除前列腺癌之外，比卡魯胺還用於治療以下症狀（儘管效力遠不及之）^(維基)：

• 順性別婦女的多毛症、脱髮與多囊卵巢綜合症（PCOS）；
• 順性別男孩的 外周或非促性腺激素相關性性早熟*（性早熟的一種罕見形態，GnRH 激動劑等抗促性腺激素製劑對其無效）；
• 順性別男性的陰莖異常勃起等。

* 譯者注：鏈接指向的是“家族性性早熟”，是外周性早熟的一種。

比卡魯胺正被越來越多的女性傾向跨性別者用作抗雄製劑^{(Aly, 2020; 維基)}。然而，其使用頻率仍很有限，一些知名的跨性別健康指南亦未推薦使用之^{(Deutsch, 2016—UCSF 版指南; Coleman et al., 2022—WPATH SOC8)}、或者僅慎重地允許使用^{(Thompson et al., 2021—芬威健康版指南)}；這是因為目前對於比卡魯胺用於女性傾向跨性別者以及其潛在風險的研究還很稀缺。儘管如此，在美國，還是有一批醫師正在（或打算）為女性傾向跨性別者開出比卡魯胺；這批醫師人數較少，但正日益增長。
迄今已有一項小型臨牀研究評估了比卡魯胺用於女性傾向跨性別者的狀況；具體而言，是作為青春期阻斷劑，用於被保險拒絕墊付 GnRH 拮抗劑費用的一部分青年女性傾向跨性別者^{(Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019)}。

比卡魯胺的 AR 拮抗效力遠高於螺內酯與 CPA^{(維基; Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019)}。女性傾向跨性別者通常以 25–50 mg/天的劑量服用——不過此劑量基於主觀臆斷，而非客觀數據。儘管如此，此劑量下的 AR 拮抗作用依然較強，合用雌二醇時亦可高效抑制睾酮，因此應該適合許多女性傾向跨性別者用於阻斷睾酮。
根據一些有關比卡魯胺單藥療法用於患前列腺癌的順性別男性的研究，在較高劑量下（超過 50 mg/天），比卡魯胺可顯著阻斷處於男性範圍的睾酮水平（>300 ng/dL，合 >10.4 nmol/L）^{(Aly, 2019; 維基)}；這是螺內酯和 CPA 都做不到的。
比卡魯胺對 AR 的選擇性很強，其在女性當中未發生任何脱靶激素活性，也幾乎不產生任何副作用^{(維基; Erem, 2013; Moretti et al., 2018)}；在一項嚴謹的有關比卡魯胺用於順性別婦女治療多毛症的臨牀試驗中，其僅引起一項明顯副作用，即總膽固醇、LDL（“不良”）膽固醇水平顯著升高^{(Moretti et al., 2018)}。因此，比卡魯胺的耐受性應該是非常好的。其副作用相對較少，與螺內酯、CPA 等抗雄製劑形成鮮明對比——此二者會產生抗鹽皮質激素活性、強孕激素活性等脱靶效應，以及一系列副作用與風險。

作為選擇性 AR 拮抗劑，比卡魯胺本身並不會使睾酮分泌量或水平降低，反而會使其升高；因為其會中斷 AR 對促性腺激素分泌的負反饋調節，而（多出來的促性腺激素）會對性腺的睾酮分泌進行補償性正調節^(維基)。而比卡魯胺仍可阻斷多出來的這部分睾酮的效力；事實上，其基本不會讓睾酮增至超過其阻斷能力的水平^{(維基; Aly, 2019)}。此外，如若將比卡魯胺與一種適當劑量的抗促性腺激素製劑（如雌二醇）結合使用，則會讓睾酮水平增幅減緩、以至無增幅^{(維基; 維基)}。
由於人體內雌二醇由睾酮轉化而來，故比卡魯胺單藥亦可維持或增加雌二醇的產量及水平。因此，儘管比卡魯胺除抗雄效力以外，並無任何明顯的固有激素活性，但即使未合用雌激素，其仍會間接產生一定的雌激素效力（包括女性化和乳房發育）^{(維基; 維基; Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019)}。
這點為比卡魯胺作為青春期阻斷劑用於青年女性傾向跨性別者的用途發出很明確的信號：不同於常規的青春期阻斷劑（即 GnRH 激動劑），比卡魯胺並未真正阻斷青春期，而會將男性青春期轉化為女性青春期（效力依劑量而定）^{(維基; Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019)}。

比卡魯胺不易被接受並用於女性化激素治療的主要原因之一，是其具有一定健康風險；例如，其有較小的肝毒性與肺毒性等風險^{(Aly, 2020; 維基; 維基)}。 在早期前列腺癌臨牀試驗（EPC）項目當中，跟蹤三年後，有 3.4% 的正進行比卡魯胺單藥合併標準治療的男性出現肝功能指標異常（如肝酶及膽紅素水平上升）；而使用安慰劑（標準療法）的男性則有 1.9% 發生異常^(維基)。
在（有關比卡魯胺的）臨牀試驗中，有 0.3–1.5% 的男性因肝功能指標過高、且很可能已造成嚴重肝毒性，而被迫終止了比卡魯胺治療^(維基)。
截至目前，已有約 10 例由比卡魯胺引起嚴重肝毒性、以至死亡的病例公開發表——這些病例均為患前列腺癌的男性^{(維基; 表格; Aly, 2020)}。此外，還有數例未公開發表的、由比卡魯胺引起嚴重肝毒性以至死亡的女性傾向跨性別者病例報告^{(Aly, 2020)}。不過這些報告尚未被確認屬實，可能不大可信。
除此之外，在美國 FDA 不良反應報告系統（FAERS）的數據庫中還記錄了數百例服用比卡魯胺時發生肝臟併發症的病例^{(維基; FDA)}。
肝功能異常往往在以比卡魯胺治療的前 3–6 個月裏出現^{(Kolvenbag & Blackledge, 1996; 經 FDA 批准的 Casodex 藥品説明書)}；所有由比卡魯胺引起的肝毒性病例皆在治療前 6 個月裏便出現相關跡象^(表格)。
已知在臨牀使用的劑量範圍下，比卡魯胺的肝毒性並不與劑量相關^(維基)；在順性別婦女當中，即使是很低的劑量（如 10–50 mg/天）亦足以引起肝功能異常（發生率 2.9–11.4%）^{(de Melo Carvalho, 2022)}。
出於肝毒性風險的考慮，強烈建議在使用比卡魯胺時，應定期監測肝功能——尤其是治療的前 6 個月內。肝毒性的跡象包括：噁心、嘔吐、腹痛、疲乏、食慾不振、類似流感的症狀、小便黃赤、黃疸（皮膚/眼球發黃）等等^(維基)。

至於其肺毒性風險：比卡魯胺已知與罕見的間質性肺炎相關，後者可導致肺纖維化、以至死亡；其還與更加罕見的嗜酸性肺炎有關^{(維基; 表格)}。截至撰稿時，已有 15 例由比卡魯胺引起的間質性肺炎、2 例由比卡魯胺引起的嗜酸性肺炎病例報告；這些病例同樣皆為患前列腺癌的男性^(表格)。與肝毒性類似的是，還有數百例服用比卡魯胺時發生間質性肺炎的病例登記於美國 FAERS 數據庫^{(維基; FDA)}。
據估計，使用比卡魯胺引起的間質性肺炎發生率約為每萬人 1 例；不過考慮到有病例漏報的可能，實際值可能還會更高^{(維基; Ahmad & Graham, 2003)}。
對於亞洲人種，服用比卡魯胺及其它 NSAA 時的肺毒性風險可能更高；已知上述症狀的發生率在該人種內遠超其他人種^{(Mahler et al., 1996; Wu et al., 2022)}。
目前尚無任何實驗室指標可供定期監測比卡魯胺引起的肺臟改變。肺毒性的跡象包括：呼吸急促、咳嗽、咽喉炎（通常表現為咽痛）等^(維基)。

除肝毒性及肺毒性之外，比卡魯胺單藥已知在患有前列腺癌的順性別男性中會引起非前列腺癌原因的死亡風險增長^{(Iversen et al., 2004; Iversen et al., 2006; Wellington & Keam, 2006; Jia & Spratt, 2022; 維基)}。這導致對比卡魯胺用於治療早期前列腺癌的上市許可被撤銷，此後該用途被廢棄^(維基)。比卡魯胺仍被批准用於晚期前列腺癌的治療，因為在晚期階段，比起對非癌症原因死亡的不良影響，其抗雄效力所帶來的收益要更大。比卡魯胺引起男性死亡風險增長背後的原理尚不清楚^(維基)。
比卡魯胺是否同樣會引起女性傾向跨性別者的死亡風險增長，也尚不清楚。由於以下侷限，上述研究的結果可能無法推導至女性傾向跨性別者：

• 以上試驗中的男性年事已高，且有基礎疾病；
• 試驗中長期使用較高劑量的比卡魯胺（例如 150 mg/天持續 5 年）；
• 死亡風險的增長是否與雄激素缺乏或比卡魯胺的某些藥物毒性有關，尚未有定論；
• （受試者）雌二醇水平較低——試驗中使用比卡魯胺單藥的男性前列腺癌患者，僅有 30–50 pg/mL（110–184 pmol/L）左右^(維基)。此水平儘管高於去勢後範圍，且足以引起相當程度的雌激素效力，但仍低於為女性傾向跨性別者所推薦的激素水平、或者性激素替代可能需要的水平（不低於 50 pg/mL，合 184 pmol/L）。

無論如何，考慮到比卡魯胺引起男性前列腺癌患者的死亡風險增長背後的具體原理尚不清楚，且尚無臨牀安全性資料表明該風險增長與其他人羣無關，仍可認為，比卡魯胺可能會引起女性傾向跨性別者的死亡風險增長。

比卡魯胺以 50、150 mg 等片劑的形式供口服^(維基)。當口服劑量超過 150 mg/天左右時，胃腸道對比卡魯胺的吸收能力開始飽和，生物利用度逐漸下降；到 300 mg/天以上時，血藥水平不再隨之上升^{(維基; 圖表)}。
比卡魯胺的消除半衰期很長，約達 6–10 天^{(維基; 圖表)}；因此，其無需每日一服，服藥頻率可放寬至每週兩服、以至一服（如果這樣更舒適或者有其它需要的話），單次劑量則隨之適當加大。
另外，由於半衰期很長，比卡魯胺需要 4–12 周左右方可完全達到血清水平的穩態；不過，要達到完全穩態水平的 50% 左右僅需不足一週，而達到穩態水平的 80–90% 左右則需 3–4 周^{(維基; 圖表; 維基)}。如果需要，可在開始服用比卡魯胺時採用較大的初始劑量，以更快達到穩態。
動物實驗曾表明，比卡魯胺不會突破血腦屏障（即不會阻斷大腦中的 AR），因此其應當是選擇性作用於外周的^(維基)。然而，後續的臨牀研究發現其不適用於人類：比卡魯胺對人類神經中樞表現出明顯的抗雄效力^(維基)。

諸如氟他胺 (Eulexin) 和尼魯米特 (Anandron, Nilandron) 等推出更早的 NSAA，具有遠高於比卡魯胺的風險，故不應為女性傾向跨性別者所用。其中，尼魯米特在早年數項研究裏是作為抗雄製劑用於女性傾向跨性別者的，但因其肺毒性發生率很高，且其它副作用明顯，故此後不再沿用^{(Aly, 2020; 維基; 維基)}。而氟他胺也曾作為抗雄製劑有限應用於女性傾向跨性別者；但因其引起肝毒性的風險遠甚於比卡魯胺，且有其它諸多副作用和不足，故如今不應再使用^{(Aly, 2020; 維基)}。
近年推出的其它強效 NSAA，如恩雜魯胺（Xtandi）、阿帕魯胺（Erleada）與達洛魯胺（Nubeqa）等，亦各具風險，且至今基本僅用於（或被研究用於）前列腺癌。

5α-還原酶抑制劑

睾酮可在體內某些組織通過 5α-還原酶轉化為二氫睾酮（DHT）^{(Swerdloff et al., 2017)}；DHT 是睾酮的一種代謝物，其雄激素活性比睾酮高几倍。人體內有 5α-還原酶的組織有限，主要包括皮膚、毛囊和前列腺。雖然 DHT 的效力高於睾酮，但它鮮少進入到血液循環併發揮作用^{(Horton, 1992; Swerdloff et al., 2017)}；相反，睾酮是主要的循環雄激素，而 DHT 的作用被認為主要通過在特定組織內部由睾酮代謝並增強而來。

諸如非那雄胺（Proscar, Propecia）、度他雄胺（Avodart）等 5α-還原酶抑制劑（5α-RI）可抑制 5α-還原酶，從而阻止睾酮轉化為 DHT；這使得 DHT 在血液和組織內的水平明顯下降。由於 DHT 在組織內的作用是一種媒介、而非循環激素，因此 5α-RI 的抗雄激素效力有限。這體現在它們在順性別男性中的耐受性很好，且未引起明顯的去男性化作用^{(Hirshburg, 2016)}。
5α-RI 的醫學用途主要限於治療脱髮，以及女性的多毛症 (面部/身體毛髮過多) 和男性的前列腺肥大。其似乎也可治療女性痤瘡，但相關證據稀缺^(維基)。出於以上特質，5α-RI 並不適合作為一般的抗雄製劑用於女性傾向跨性別者。
此外，對女性傾向跨性別者的激素治療而言，在抑制睾酮分泌、使睾酮水平下降的同時，DHT 水平也會一併下降；如睾酮水平已處於女性範圍，那麼此時再服用 5α-RI，應當説用處不大，而且也無必要^{(Gooren et al., 2016; Irwig, 2020; Prince & Safer, 2020; Glintborg et al., 2021)}；不過，如果有持續的體毛生長或脱髮，那麼 5α-RI 對其應該有用——這點已為順性別婦女所佐證^{(Barrionuevo et al., 2018; Prince & Safer, 2020)}。然而，需要指出，有證據表明 AR 拮抗劑對這類情況的效力更佳^{(van Zuuren et al., 2015)}；這點是顯而易見的，因為 AR 拮抗劑可同時阻斷睾酮和 DHT 作用，而 5α-RI 僅阻止睾酮到 DHT 的轉化過程。因此，儘管 5α-RI 可大幅降低以至清除 DHT、從而僅發揮抗雄效力，但其並不會降低睾酮水平、反而會增加之。

5α-還原酶有三種亞型。度他雄胺可抑制 5α-還原酶的所有三種亞型，而非那雄胺只抑制其中的兩種。因此，度他雄胺是一種表現比非那雄胺更全面的 5α-RI。
度他雄胺可使血液中的 DHT 水平降低 98%，而非那雄胺只能降低約 65–70%。鑑於幾乎所有循環 DHT 都來自外周組織，這些降幅表明組織中 DHT 的產生也在減少^{(Horton, 1992)}。度他雄胺已知在治療男性脱髮上的效力高於非那雄胺，這於上述發現吻合^{(Zhou et al., 2018; Dhurat et al., 2020; 維基)}。
出於上述原因，儘管非那雄胺和度他雄胺都很有效，但如要使用 5α-RI，應優先考慮度他雄胺 ^{(Zhou et al., 2018; Dhurat et al., 2020)}。

對於女性傾向跨性別者，5α-RI 有一項潛在不良影響：在睾酮分泌未被充分抑制的情況下，其可能會一定程度上增加循環睾酮水平^{(Leinung, Feustel, & Joseph, 2018; Aly, 2019; Traish et al., 2019; Irwig, 2020; Glintborg et al., 2021)}。
在睾酮水平低於男性正常範圍的受試者當中，DHT 似乎可大大增加對垂體促性腺激素分泌的負反饋作用^{(Traish et al., 2019)}。這對女性傾向跨性別者的治療意義（如有）尚不明確。

5α-RI 還有另一個潛在不良作用：其不僅抑制 DHT 的產生，還會抑制某些神經甾體的產生。神經甾體是作用於神經系統的類固醇——特別是大腦。被 5α-RI 抑制合成的神經甾體包括：別孕烷醇酮（由孕酮形成）與 3α-雄烯二酮（由睾酮和 DHT 衍生）。研究表明，這些神經甾體在情緒、焦慮、壓力和其它認知/情感過程中具有重要的生物調控作用^{(King, 2013)}。已知 5α-RI 與輕微的抑鬱症風險有關，這可能與上述吻合^{(Welk et al., 2018; Deng et al., 2020; Dyson, Cantrell, & Lund, 2020; Nguyen et al., 2020; 維基)}。
此外還有一些説法，認為 5α-RI 有其它更顯著、更持久的副作用，例如“非那雄胺戒斷綜合症”（PFS）^{(Traish, 2020)}；然而，作為其依據的報告質量很低，且存在爭議^{(Fertig et al., 2016; Rezende, Dias, & Trüeb, 2018)}。
反安慰劑效應也可能導致了對 5α-RI 之副作用的看法惡化^{(Kuhl & Wiegratz, 2017; Maksym et al., 2019)}。

臨牀劑量範圍研究發現，即使以低於常規的劑量，非那雄胺和度他雄胺仍可相當程度或接近最大程度地抑制 5α-還原酶^{(Gormley et al., 1990; Vermeulen et al., 1991; Sudduth & Koronkowski, 1993; Drake et al., 1999; Roberts et al., 1999; Clark et al., 2004; Frye, 2006; Olsen et al., 2006; Harcha et al., 2014; Kuhl & Wiegratz, 2017)}。
例如，在一項使用非那雄胺的研究中，（血清）DHT 水平在 0.05 mg/天、0.2 mg/天、1 mg/天和 5 mg/天的劑量下分別下降 49.5%、68.6%、71.4% 和 72.2%；在頭皮內亦觀測到了 DHT 水平的同步降低^{(Drake et al., 1999)}。
在另一項使用度他雄胺的研究中，（血清）DHT 水平在 0.05 mg/天、0.5 mg/天、2.5 mg/天和 5 mg/天的劑量下分別下降 52.9%、94.7%、97.7% 和 98.4% ^{(Clark et al., 2004)}。
基於上述發現，如果需要，應可在較低劑量下服用 5α-RI，以便節約藥費。非那雄胺片劑可被切分來減小劑量。度他雄胺無法照做，因為其劑型是油膠囊；不過其半衰期很長，故可通過減少用藥頻率（如每幾日一服）來減小劑量。

5α-還原酶抑制劑以片劑和膠囊的形式供口服。此外也有非那雄胺的外用 複合劑型；不過需要注意，這種劑型已知會導致攝入過量，且其對全身 DHT 的抑制作用與口服劑型相當^{(Marks et al., 2020)}。另一方面，濃度更低的非那雄胺外用製劑可能會更多地作用於局部^{(Marks et al., 2020)}。

GnRH 激動劑和拮抗劑

GnRH 激動劑和拮抗劑 (GnRHa)——或者説，GnRH 受體激動劑/拮抗劑，或 GnRH 調節劑——，通過阻斷 GnRH 在腦垂體的作用、從而抑制 LH 和 FSH 的分泌，來發揮抗雄效力。
通常來説，受體激動劑會激活受體，而受體拮抗劑阻斷受體、使其無法被激活；不過 GnRH 激動劑與拮抗劑對腦垂體的作用竟完全一致。這是由一種生理怪象所致——即在通常生理條件下，GnRH 會以間歇式分泌，但當腦垂體中的 GnRH 受體被外源性激動劑反常地持續激活時，其敏感度會大幅降低、以至不再被激活。因此，GnRH 激動劑與拮抗劑均可起到停止性激素從性腺的分泌之作用；在受試者當中，其皆可將睾酮水平降至已去勢或女性正常範圍（<50 ng/dL，或 <1.7 nmol/L）。GnRHa 有些像是可逆的去勢手段，因此有時也被稱為“藥物去勢”。
已知 GnRHa 在與雌激素合併服用以防止性激素不足時，基本沒有任何副作用或風險；因此，GnRHa 是最適合女性傾向跨性別者使用的抗雄製劑。

GnRHa 廣泛用於阻斷青少年跨性別者的青春期。不過遺憾的是，其費用非常高昂（可達每年一萬美元左右），而成年跨性別者往往會被醫保拒絕墊付其費用；因此 GnRHa 目前並不常為成年女性傾向跨性別者所用。
英國在這方面屬於例外：在此所有成年跨性別者所用 GnRH 激動劑皆可得到英國全民醫療服務（NHS）的墊付。部分東歐國家亦屬於例外：近年來，在那裏的網上藥店已可以非常低廉的價格購得布舍瑞林 (Suprefact) 鼻腔噴霧劑^{(Aly, 2018)}。

GnRH 激動劑在治療開始時會引起睾酮水平的短暫暴漲^(維基)。在治療頭一週左右，睾酮水平會增加 1.5–2 倍，此後開始下降；一般在 2–4 周內可達到已去勢或女性範圍^(維基)。
相比之下，GnRH 拮抗劑並不會引起睾酮水平的暴漲，後者自服藥起便開始下降，數日內即達到已去勢範圍^{(維基; 圖表)}；這是因為，其不會在一開始激活 GnRH 受體，而會阻斷之，從而無需等待受體敏感度下降。
如需要防止或削弱開始服用 GnRH 激動劑時引起的睾酮水平暴漲，可使用抗促性腺激素製劑（如雌激素、孕激素），或者強效的雄激素受體拮抗劑（如比卡魯胺）^(維基)。

GnRH 激動劑與拮抗劑的種類及用法有：

• 布舍瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林與曲普瑞林——必須每天皮下或肌肉注射一次，或每 1–6 個月注射一次（取決於劑型）；
• 組胺瑞林與亮丙瑞林——通過手術植入，每年一次；
• 布舍瑞林與那法瑞林——以鼻腔噴霧的形式使用，每日 2–3 次。

• 阿巴瑞克與地加瑞克——最早研發的幾種 GnRH 拮抗劑，每月皮下或肌肉注射一次；
• 惡拉戈利與瑞格列克——近年研發並引入醫療用途的 GnRH 拮抗劑，每日口服 1–2 次。

其它激素類藥物

雄激素和蛋白同化激素

除了雌激素、孕激素和抗雄製劑外，雄激素/蛋白同化激素 (AAS) 有時也被用於女性化激素治療中；這是當睾酮水平較低 (如低於女性平均水平 30 ng/dL，或 1.0 nmol/L)，需要雄激素替代時所用。
有人提出，適當水平的睾酮可能會帶來一些好處，如增加性慾、改善情緒和活力、對皮膚健康和皮下脂肪團產生積極影響^{(Avram, 2004)}，以及增加肌肉大小和力量等^{(Huang & Basaria, 2017)}。然而，對於上述益處，目前沒有足夠的臨牀證據支持；而且雄激素可在順性別婦女當中產生一系列不良效應，包括痤瘡、多毛症、脱髮與男性化等^(維基)。
儘管如此，如女性傾向跨性別者需要採取雄激素替代治療，那麼可選用睾酮、睾酮酯（如脱氫表雄酮，DHEA）和諾龍酯（如癸酸諾龍，ND）等等^{(Aly, 2020; 表格)}。

治療過程中的健康監測

接受激素治療的女性傾向跨性別者應定期通過血檢等方式對治療有效性進行評估，或對治療安全性進行監測。其中應監測的有：

• 血清雌二醇水平和總睾酮水平——評估治療的有效性（即激素水平是否處於順性別婦女的正常範圍），並確定是否需要調整用藥。

可以監測的有：

• 遊離睾酮、遊離雌二醇、雌酮 (E1)、雙氫睾酮 (DHT)、促黃體激素 (LH)、促卵泡激素 (FSH) 和 性激素結合球蛋白 (SHBG) 的血清水平——並非絕對必要，但可提供額外參考信息。
• 血清孕酮水平——如使用孕酮治療，可以此觀察到孕酮暴露量如何。
• 激素治療引起的物理改變，如乳房發育及其它女性化狀況（有不同物理手段和電子探測手段）^{(如 Aly, 2020)}。

另針對不同用藥情況，還需定期監測的有：

• 血清肝功能指標，例如天冬氨酸轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）水平等——在使用比卡魯胺或高劑量 CPA（≥20 mg/天）時，用以監測肝毒性。
• 血鉀水平——在服用螺內酯、且有高鉀血癥相關風險因素時需要^{(Plovanich, Weng, & Mostaghimi, 2015; Zaenglein et al., 2016; Layton et al., 2017; Millington, Liu, & Chan, 2019; Wang & Lipner, 2020; Gupta et al., 2022; Hayes et al., 2022)}。
  • 高鉀血癥風險因素包括：高年齡、腎功能減退、與其它利鉀藥物或鉀補劑合用等。
  • 對於無以上風險的健康年輕人，監測血鉀的必要性應該不大。
• 血清泌乳素水平——在服用高劑量雌激素或孕激素（尤其是 CPA）時，用以監測高泌乳素血癥與泌乳素瘤^{(Callen-Lorde, 2018; Iwamoto et al., 2019)}。
• 核磁共振掃描（MRI）——在服用高劑量 CPA（>12.5 mg/天）時，用以監測腦膜瘤的發展^{(Aly, 2020)}。

如以上指標出現異常，應視其狀況與嚴重性，降低用藥劑量或者停用特定藥物、以其它藥物替代。

某些治療狀況可能導致驗血結果不準確。例如，當使用口服孕酮時，以免疫測定法測定的孕酮水平會錯誤地偏高，因為此法會與孕酮的代謝物（如別孕烷醇酮）發生交叉反應；故其不宜採用，而應改用基於質譜的測定法^{(Aly, 2018; 維基百科)}。不過，如使用非口服途徑的孕酮，那麼兩種測定法皆適用於孕酮水平的測定。
此外，服用高劑量生物素（即維生素 B₇）補劑會對免疫法測定激素水平的準確性造成干擾，使結果錯誤偏低或偏高^{(Samarasinghe et al., 2017; Avery, 2019; Bowen et al., 2019; FDA, 2019; Luong, Male, & Glennon, 2019)}。
又如，透皮雌二醇劑型用於手臂時，可對自該手臂採集的血液造成污染，並使得雌二醇水平測量值錯誤偏高^{(Vihtamäkia, Luukkaala, & Tuimala, 2004)}。

某些癌症已知對激素敏感，其發生率也會受激素治療影響。在此建議女性傾向跨性別者進行乳腺癌與前列腺癌的篩查^{(Sterling & Garcia, 2020; Iwamoto et al., 2021)}。
其中，乳腺癌風險會隨女性化激素治療（可能尤其是孕激素的使用）而大幅上升；不過，此風險依然會低於順性別婦女^{(Aly, 2020)}。
而前列腺癌的發生率會因女性傾向跨性別者的激素治療引起雄激素缺少而顯著下降，不過該風險未完全消除，仍有發生的可能^{(de Nie et al., 2020)}。前列腺不會隨陰道再造術而摘除，因此即使在術後也需對前列腺癌進行監測。
睾丸癌已知不對激素敏感；在接受激素治療的女性傾向跨性別者當中，其發生率並不會提高^{(Bensley et al., 2021; de Nie et al., 2021; Jacoby et al., 2021)}。

譯文修訂歷史

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