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可蘇多通常所用劑量
可蘇多不具備降低雄激素水平的作用，而僅會拮抗雄性素受體；因此其效力和有效劑量基本上取決於血清雄激素水平。迄今鮮少有針對可蘇多用於女性傾向跨性別者的臨床研究進行過（準確來說，只有一項）；作為抗雄性素製劑用於女性傾向跨性別者的所需劑量也尚未明確。無論如何，目前有一些資料可為可蘇多劑量的抉擇提供指引：
Gooren (2011) 和 Randolph (2018) 對成年女性傾向跨性別者建議以 50 mg/天的可蘇多結合其它抑制睪酮的手段（如雌激素）使用；而 Fishman 等人 (2019) 所建議的可蘇多劑量為 25 – 50 mg/天。Neyman、Fuqua 和 Eugster (2019) 將 50 mg/天的可蘇多作為單方青春期阻斷劑用於青年跨性別女孩。
然而，儘管以上劑量足以產生預期療效（例如促進女性化、乳房發育，顯著避免或減緩男性化等），但不足以達到 Neyman、Fuqua 和 Eugster (2019) 所預期的目標（見下節）。可蘇多主要用於治療男性的前列腺癌。雄激素阻斷聯合治療（CAB）——即將可蘇多與 GnRH 調節劑/睪丸切除術並用——當中所用可蘇多劑量為 50 mg/天。然而，此等劑量不足以達到最大效力；臨床研究表明，需要 150 – 200 mg/天方可使其效力最大化(維基百科，第二段至最後一段)。需要指出，儘管 GnRH 調節劑、睪丸切除術可將血清總睪酮水平降低 95%（平均約達 15 ng/dL），但其僅可將前列腺內的區域性雙氫睪酮（DHT）水平降低至基線的 40 – 50%——因為前列腺內還有血清腎上腺雄激素（如脫氫表雄酮，DHEA）轉化為區域性 DHT 的過程。（注：前列腺內有 90% 的睪酮都會轉化為 DHT，而 DHT 的雄激素效力是睪酮的約 3 倍，故 DHT 在此影響頗深。）
可蘇多用於前列腺癌單藥治療時，需要 150 mg/天的劑量，此時其效力和 GnRH 調節劑近似，但略弱於之。接受可蘇多單藥治療的患者平均有 600 ng/dL 的總睪酮水平。GnRH 調節劑單藥、可蘇多 150 mg/天單藥治療對前列腺癌的療效，均略微弱於 CAB（含 50 mg/天可蘇多），且差距具備統計學意義；而含 50 mg/天可蘇多的 CAB，要顯著弱於含 160 mg/天恩雜魯胺的 CAB（恩雜魯胺的抗雄效力遠強於可蘇多）(維基百科，第二段至最後一段)。
儘管對於將可蘇多在前列腺的抗雄效力歸結於其全身抗雄效力的觀點尚有很大疑問（caveats），但現有資料明確表明，需要非常高的可蘇多劑量方可完全、或接近完全地阻止雄激素在體內（至少在前列腺）傳遞訊號。有關可蘇多單藥用於男性前列腺癌治療的劑量範圍研究顯示，男性乳房發育、乳房疼痛的發生率隨劑量線性增長，至 100 mg/天時達約 80% 的最大值；此後不再上升。
據一項劑量範圍研究的發現，男性乳房發育發生率與可蘇多劑量的關係如下（見表一）。研究中使用可蘇多的男性的總睪酮水平上升至約 400 – 600 ng/dL，平均約為 500 ng/dL；此水平與劑量大小基本無關。
表一：男性乳房發育發生率與可蘇多劑量的關係(表格)
| 可蘇多劑量 | 男性乳房發育發生率 |
|---|---|
| 10 mg/天 | 9% |
| 30 mg/天 | 26% |
| 50 mg/天 | 36% |
| 100 mg/天 | 79% |
| 150 mg/天 | 78% |
| 200 mg/天 | 79% |
可蘇多用於治療女性多毛症時，其劑量為 25 mg/天。其通常和含炔雌醇的避孕藥並用；後者可明顯抑制總睪酮水平，並帶動性激素結合球蛋白（SHBG）水平上升，從而使遊離睪酮水平下降 40 – 80%。
絕經前婦女的總睪酮水平為 5 – 45 ng/dL（平均值 30 ng/dL），而遊離睪酮比例比男性小一半左右（因為 SHBG 水平是男性的 2 倍左右）。因此，絕經前婦女的總睪酮、遊離睪酮水平平均分別比男性低 20 倍和 40 倍；於是對女性而言，即使劑量遠低於男性，可蘇多也有很強的抗雄效力。不僅是順性別婦女，女性傾向跨性別者在其睪酮水平得到顯著抑制（例如用雌激素抑制）之後，也一樣適用。
近期一項有關可蘇多用於女性高雄激素血癥（由多囊卵巢綜合徵引起）的三期試驗，使用了 50 mg/天的可蘇多合併含炔雌醇的避孕藥的療法。已知分別將 125、250、375 mg/天的氟他胺合併含炔雌醇的避孕藥用於治療有多囊卵巢綜合徵的女性的多毛症時，其療效無統計學意義的差異，也即基本一致。另外，氟他胺常以“非常低的” 62.5 mg/天劑量用於治療女性多毛症，且具有療效，不過尚無該劑量與其它劑量的直接比較。
用於前列腺癌 CAB 治療所需的氟他胺劑量為 750 mg/天。此配方的療效僅略微弱於含 50 mg/天可蘇多的 CAB 配方（差距無統計學意義，也即非常小）(圖表; Kolvenbag & Nash, 1999)。
這表明，當與含炔雌醇的避孕藥一併用於治療有多囊卵巢綜合徵的女性的多毛症時，即使很低劑量 的可蘇多也可能足以發揮最大效力（經推算為 8 mg/天——氟他胺兩種用途劑量的差別：750 ÷ 125 = 6 倍 → 從可蘇多 CAB 劑量推算：50 mg/天 ÷ 6 = 8.33 mg/天）。
這也表明，50 mg/天的可蘇多用於女性多毛症的治療可能會高度過量。可蘇多用於治療男孩的非促性腺激素相關性性早熟（睪丸中毒症）時，所需劑量為 50 mg/天，同時與一種芳香化酵素抑制劑：阿那曲唑並用。不過應當指出，這些患者年齡非常小（3 歲左右），體重遠小於青年、成年人；對於這類人群，可蘇多的抗雄效力更強，故同等劑量下的效力可能不同於成年人。但是，在平均 50 mg/天的劑量下，這些男孩的血藥水平出奇地和成年人相仿(維基百科)。
可蘇多的吸收量隨劑量線性上升，直至 150 – 200 mg/天；此後吸收量增幅逐漸放緩，至 300 mg/天以上時鮮少或不再上升(維基百科; 圖表; 圖表)。因此，可蘇多有一定的實際劑量上限，即 200 – 300 mg/天左右。
綜上所述，筆者猜測如下：對於女性傾向跨性別者，如睪酮水平已被大幅抑制（小於 200 ng/dL），則可蘇多在 6.25 – 50 mg/天的劑量下便已足夠；如需進行可蘇多單藥治療（阻斷青春期之用），在睪酮水平未受雌激素或其它抗促性腺激素製劑抑制的情況下（例如 600 ng/dL 以上），可能需要較高的 150 – 300 mg/天劑量。
需要指出，在劑量足夠高（即睪酮被充分阻斷）的情況下，可蘇多單藥治療會引起雌二醇水平上升，從而引發明顯、或完全的女性化效果。因此，可蘇多單藥對女性傾向跨性別者而言其實缺乏實用 基礎。最好的做法是，將可蘇多與一定量的雌激素/孕激素並用，後者會抑制睪酮水平、並大幅減少對可蘇多的需求（同時減少相關的開銷）。
可蘇多單藥治療所用劑量
有一項研究將 50 mg/天的可蘇多單藥作為青春期阻斷劑用於青年跨性別女孩(Neyman, Fuqua, & Eugster, 2019)。筆者認為，如此劑量不足以完全達到預期效果；應將劑量調整至 150 – 200 mg/天，甚至 300 mg/天。不過，如引入雌激素或孕激素，使睪酮水平顯著下降、並減少可蘇多的需求，則不失為更好的選項。這點尤其與雌激素有關，因為可蘇多本身便可引起雌二醇水平升高，從而引發明顯女性化、乳房發育效果——甚至無需攝入雌激素。
換句話說，可蘇多並不會真正地“阻斷青春期”；它只是將正常男性的青春期“轉化”為正常女性的青春期而已。
而可蘇多合併適量孕激素的情況與此相反；其療效更接近於青春期阻斷劑。
從 Neyman、Fuqua 和 Eugster (2019) 的論文引申，筆者寫了一段有關可蘇多單藥用於青春期阻斷的書信。從筆者關於可蘇多單藥治療的看法出發，以下摘選出書信內的部分要點：
- 對於男性前列腺癌患者，僅需 100 mg/天的可蘇多單藥便足以最大可能地引發乳房疼痛和乳房發育（約 80% 的發生率）；治療後睪酮水平在 600 ng/dL 左右。
- 據薈萃分析的結果，相比於 GnRH 促效劑單藥，150 mg/天的可蘇多單藥用於治療前列腺癌時，有微弱、但具統計學意義的療效劣勢。可蘇多治療後，患者的睪酮水平普遍在 600 ng/dL 左右；相比之下，GnRH 促效劑使其睪酮水平降至 20 ng/dL 以下。
- 男性睪酮水平的正常範圍是 250 – 1,100 ng/dL 左右，而年輕男性的睪酮水平要高於前列腺癌患者（通常已步入老年）——前者是後者的兩倍之高。
- 可蘇多單藥可將男性前列腺癌患者的睪酮水平升高 1.5 – 2 倍，甚至可能達到年輕男性的睪酮水平正常範圍之上限。
- 青年男性在 15 歲時的睪酮水平接近於成年（約 550 ng/dL）。
綜上所述，15 歲、正處於青春期的跨性別女孩的平均睪酮水平應該在 550 ng/dL 左右。可蘇多會使其睪酮水平升高，最高可達 1,100 ng/dL。考慮到需要至少 100 或 150 mg/天的可蘇多方可完全、或接近完全地阻斷處於 600 ng/dL 的睪酮，當睪酮水平達到 1,100 ng/dL 時，恐怕要讓劑量翻倍方可完全、或接近完全阻斷之——也即，至少 需要 200 – 300 mg/天的可蘇多。（事實上，可蘇多的生物利用度在劑量超過 150 mg/天之後便會降低，使情況愈發複雜。）
假設青春期跨性別女孩以可蘇多治療後僅有 600 ng/dL 的睪酮水平，那麼最低 100 或 150 mg/天的劑量也足夠了。不過，為確保療效，筆者更傾向於 150 mg/天。
採取適當的可蘇多劑量很重要，因為即使少量未受阻斷的睪酮也可引起不可逆的男性化效果，例如使嗓音變得低沉。因此，必須確保劑量足夠，避免發生男性化。
如 Neyman、Fuqua 和 Eugster (2019) 所述，50 mg/天的可蘇多會阻止男性化過程，並使雌二醇水平升高，從而促進女性化和乳房發育。但這並不意味著，如此劑量足可完全避免男性化。
來自劑量範圍研究的資料
劑量範圍研究中，可蘇多對男性前列腺癌患者的抗雄效力如下：
表二：劑量範圍研究中，可蘇多對男性前列腺癌患者的抗雄作用(Tyrrell et al., 1998)
| 影響型別 | 10 mg | 30 mg | 50 mg | 100 mg | 150 mg | 200 mg |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 促黃體激素（LH）水平 | + 40–64% | + 34–41% | + 52–69% | + 71–88% | + 83–97% | + 79–105% |
| 睪酮水平 | + 21–29% | + 55–73% | + 46–62% | + 45–55% | + 60–70% | + 64–73% |
| 雌二醇水平 | + 17–36% | + 20–32% | + 47–65% | + 54–84% | + 48–61% | + 52–63% |
| 前列腺特異性抗原（PSA）降幅 | 57% | 73% | 90% | 93% | 92% | 95% |
| 前列腺癌改善率(1) | 63% | 79% | 85% | 96% | 98% | 100% |
| 男性乳房發育 | 9% | 26% | 36% | 79% | 78% | 79% |
| 乳房疼痛 | 11% | 42% | 48% | 86% | 89% | 79% |
(1) 指症狀部分消退或趨於穩定的患者比例，而非症狀發展者比例。
表三：高劑量可蘇多的效力(Tyrrell et al., 2006)
| 影響型別 | 300 mg | 450 mg | 600 mg | 去勢 |
|---|---|---|---|---|
| 促黃體激素（LH）水平 | + 61–100% | + 81–136% | + 78–112% | – |
| 睪酮水平 | + 47–126% | + 57–73% | + 52–77% | – 95–96% |
| 雌二醇水平 | + 88–223% | + 10–29% | + 23–50% | – 33–44% |
| 前列腺特異性抗原（PSA）降幅 | 93% | 95% | 96% | 95% |
| 前列腺癌改善率(1) | 79% | 77% | 81% | – |
(1) 指症狀部分消退或趨於穩定的患者比例，而非症狀發展者比例。
注：引入可蘇多前，前列腺癌患者的睪酮水平通常在 400 ng/dL 左右；治療後睪酮水平通常在 600 ng/dL 左右(維基百科)。
譯文修訂記錄
| 日期 | 詳情 |
|---|---|
| 2023 年 2 月 5 日 | 初次翻譯。 |