注意:原文 最初以 Reddit 帖子的形式釋出,在遷移至本站之後,其尚未得到適當或全面的修訂。
譯者按
- ⚠免責宣告:本文不構成任何醫療、處方建議。如有醫療需要,應於專業醫師指導下進行。 另見“前言”最後一段。
- 本文討論的是非二元(女性傾向)激素治療,與常規女性化激素治療有別。全文篇幅較長,需耐心閱讀。
- 因譯者能力所限,部分術語之翻譯或有紕漏,煩請指正。
摘要
非二元(女性傾向)跨性別者常盼望著有一種激素療法,能夠區別於常規女性化激素療法、也有更少的女性化與去男性化效果。例如,非二元(女性傾向)跨性別者會在女性和男性的身體和激素狀態之間尋求一種中間態;會期望有除乳房發育之外的實質、或完全的女性化及去男性化效果;會想要有性別中立的外表;會期望在女性化的同時保留更多的男性性慾與效能力。此類需求正日益增多,但相關療法尚未得到跨性別醫學的研究和確立。
儘管如此,理論上仍有一批激素調節方案可達成上述目的。例如,去男性化效果可透過使用不同劑量的抗雄性素製劑、孕激素、促性腺激素釋放激素調節劑等,達到部分、或完全的睪酮抑制效果來實現。如要產生女性化效果以及其它雌激素效力的同時,僅伴隨微弱的、或不伴隨乳房發育,則可透過使用選擇性雌激素受體調節劑或低劑量雌二醇來實現。
其它激素類藥品也可產生特定的不同效力,例如:5α-還原酵素抑制劑可以減緩體毛生長及脫髮;區域性用於乳房的雄激素可減緩乳房發育;癸酸諾龍(一種雄激素與蛋白同化激素)可作為睪酮的替代物,其對皮膚與毛囊的影響更小。
如要阻止乳房發育,除激素手段之外,還可接受乳腺切除術。
此類激素方案也會帶來一定健康風險,尤其是與雌激素替代不充分的雄激素缺乏有關的;例如骨質流失——其可透過補充鈣與維生素 D、攝入二磷酸鹽、做承重運動等來緩解。
目前此類激素療法在跨性別健康領域中正日益引起關注;但願它們將來能夠得到更多描述、更好地用於跨性別者。
前言
“非二元”跨性別者,意即性別認同不屬於二元性別的人。儘管許多非二元(男性傾向和女性傾向)跨性別者既不認同自己是男性、也不認同是女性,但 ta 們仍希望像跨性別女性、男性一樣接受激素治療。
有一部分非二元性別人群與大多數認同二元性別的跨性別者一樣,接受了完整激素轉變;而另一部分更傾向於達到部分的激素轉變效果。其效果可能包括:在男性與女性特徵之間達到一個中間態;使外觀傾向於性別中立;或是誘導一部分(但非完全)的男性化或女性化效果。
此外,還有一些不認同自己是跨性別的人,也在尋求透過激素達成女性化/去男性化。此類自我認同為順性別的人群常自稱“偽娘”(femboy),活躍於 Reddit 等社交平臺(如 r/FemboyTransition 欄目)。這類有女性化傾向的順性別者,對激素轉變的追求上,常與非二元性別(女性傾向)人群頗為相似——最常見的是,會追求不伴隨乳房發育的女性化。有時,隨著時間推移,這類接受激素轉變的順性別人群,會逐漸將自我認同轉換為跨性別。
部分激素轉變的手段、甚至是非二元的性別認同,都是近年才逐漸普及的。迄今發表的文獻鮮少對這種非常規的激素治療手段加以描述。此外,目前尚無任何針對這類療法的標準或指南釋出。不過,近年已有數篇評述開始討論非二元激素治療的可能性(Richards et al., 2016; Seal, 2017; Bass et al., 2018; Cocchetti et al., 2020)。
目前臨床上已建立的非常規激素轉變手段,尚無法滿足日益龐大的需求;因此,有必要從理論角度對各種治療可能性進行探索——這也是本綜述的撰文目的。
免責宣告: 本文包含實驗性與不成熟的觀點。迄今尚無任何有關跨性別者(非二元性別人群)採取部分激素轉變目標的研究開展過,也沒有任何資料或證據可予以佐證;我們目前只能從對其他群體的理論和研究中來推斷——對於非二元(女性傾向)激素治療,會透過正接受前列腺癌激素治療、男性乳房發育治療的順性別男性,以及正接受激素治療的跨性別女性等人群來推論。
因此,本文僅為探索性討論,讀者不應將本文視為治療建議。
常規女性化激素治療手段
跨性別女性的常規激素治療,旨在儘可能最大程度地產生去男性化與女性化效果——包括乳房發育。這需要抑制睪酮水平並提高雌二醇水平,使其處於成年女性的正常範圍。此外,也可無需完全抑制睪酮,而改為阻斷雄激素活性。服用雌激素、孕激素、抗雄性素製劑等激素類藥品皆可引起上述激素變化;其中,雌激素可引起乳房發育等女性化效果,而對睪酮的抑制可引起去男性化、去除對女性化的抑制等效果。雌激素、孕激素和抗雄製劑皆可促進睪酮的抑制。
常規女性化激素治療所使用的具體藥品包括:
- 雌二醇和雌二醇酯,如 戊酸雌二醇;
- 抗雄製劑,如蘇拉通、可蘇多以及促性腺激素釋放激素 (GnRH) 促效劑/拮抗劑;
- 孕激素,如孕酮和醋酸環丙孕酮 (CPA);
- 雄激素合成抑制劑,如 5α-還原酵素抑制劑 (5α-RI)。
5α-RI 可抑制某些組織(如皮膚與毛囊)內從睪酮到效力更大的雙氫睪酮 (DHT) 的代謝過程,從而有限地發揮抗雄效力。
有一部分非二元(女性傾向)跨性別者的治療目標與跨性別女性一致,其效果也與常規女性化激素療法相當——也即,儘可能最大程度地引起乳房發育等女性化效果、和去男性化效果。如果是這樣的話,採取常規女性化激素療法便可,而無需尋求實驗性更強的非常規部分轉變手段。
關於常規女性化激素治療的全面介紹,請參見這篇文章:
- 女性傾向跨性別者的激素治療簡介 (中譯) (Aly, 2018)
該文章旨在提供跨性別用藥所需要了解的一切內容,以便有一個初步理解。如果剛接觸跨性別激素治療這一話題,強烈建議先閱讀該文章,再繼續閱讀本文。該簡介涵蓋了性激素及其影響,以及為激素治療所用的激素類藥品之具體種類、途徑和劑量等。這些資訊大部分也適用於非常規的女性化激素治療手段。
部分女性化的激素治療手段
有的非二元(女性傾向)跨性別者,以及自我認同為順性別、但尋求激素女性化的人,只希望部分引起女性化/去男性化效果;此類情況可能比常規的激素治療更復雜,並需要更多的考量——取決於治療目的。
這些部分女性化的激素治療目的包括:
- 在男性和女性的身體和激素狀態之間尋求一種中間態;
- 使外觀傾向於性別中立,而非完全男性化或女性化;
- 實質性、或最大程度地引起女性化和去男性化,但伴隨微弱以至不伴隨乳房發育;
- 實質性、或最大程度地引起女性化和去男性化,但基本或完全保留性慾、效能力(如勃起和性高潮能力)、生育能力等。
其中,第一項很容易達成,其僅需在常規女性化激素治療當中採取較低劑量;這樣一來,既可部分抑制睪酮,也可讓雄激素和雌激素同時作為主要性激素存在。
第二項需同時去除雄激素和雌激素;儘管可行,但其可能產生一定負面影響,因為性激素在維持某些健康方面上很重要。不過有一些方法可以避免或減輕這種後果。
第三項和第四項在技術上可行,但是更難實現,其需要專門的、可能還很複雜的激素治療手段。
睪酮的抑制和阻斷
如果非二元女性化激素治療的目標僅僅是為了實現性別中立的外觀,並且儘量減少或不出現女性化的體徵;那麼可採取去除睪酮、但不服用雌激素的方式。 對於出生指派性別為男的人群,有多種方法可以去除雄激素或抑制睪酮,包括:
- 大劑量孕激素治療;
- 經藥品或手術去勢,包括 GnRH 促效劑/拮抗劑與性腺切除術;
- 大劑量雄激素受體拮抗劑治療;
- 等等。
筆者將在本章討論雄激素去除療法——其中大多出於療效的角度。不過,如僅僅去除雄激素,在同時缺乏雌激素的情況下,可能會產生耐受性和安全性等問題;下一章將予以討論。
大劑量孕激素對雄激素的抑制作用
大劑量的孕激素可起到雄激素去除的作用;其可抑制睪酮水平高達 50% 至 70% (Aly, 2019)。此降幅很顯著,但不足以落入女性範圍。如需要阻斷未被抑制的剩餘睪酮的作用,還可加入雄激素受體拮抗劑。
出於這些目的,也許可以採用低劑量的醋酸環丙孕酮(如 5.0–12.5 mg/天)(Aly, 2019)合併可蘇多(如 12.5–50 mg/天)或蘇拉通(如 200–400 mg/天)的治療方案。而大劑量的其它孕激素亦可代替醋酸環丙孕酮使用;例如幾乎任意一種合成孕酮製劑,或者直腸給藥的孕酮(Aly, 2018)。
藥品或手術去勢對雄激素的抑制作用
GnRH 促效劑和拮抗劑是抑制睪酮的另一種選擇。它們可將睪酮水平抑制約 95%,進入到正常女性範圍或已去勢的男性範圍(<50 ng/dL)。然而,GnRH 促效劑和拮抗劑非常昂貴,儘管可能有一些廉價獲取的途徑(如某些網上藥店)(Aly, 2019)。
除 GnRH 促效劑和拮抗劑之外,還有一種永久性手段:切除性腺。不過這需要動刀,而且手術過程開銷很大(幾千美元),門檻還更高。大多數外科醫師在手術前都要求有性別治療師的書面告知函和實際生活經歷;但也有醫師僅要求知情同意。該手術過程也不可逆,特別是會造成睪丸和生育能力的永久喪失。
無論如何,從長遠來看,性腺切除術的開銷要遠低於 GnRH 促效劑和拮抗劑,便利性也更高。
抗雄製劑對雄激素的阻斷作用
雄激素受體拮抗劑(如可蘇多和蘇拉通)可直接與雄激素受體結合,將睪酮和 DHT 等雄激素從受體中置換出來,從而阻止這些雄激素對其的啟用。這與透過抑制雄激素的產生和水平而發揮作用的療法不同。
高劑量的可蘇多單藥(如 150–300 mg/天)或可用於雄激素去除治療。然而,這種療法會使睪酮增多,從而使雌二醇水平上升。其中睪酮會被可蘇多阻斷,不會產生影響,但雌二醇會升至足以引起明顯或完全女性化(包括乳房發育)的濃度區間。此外,如僅使用可蘇多,即使超高劑量下也可能不足以完全阻斷處於男性範圍的睪酮。
基於這些考量,可蘇多至少在單藥治療時無法達成完全去男性化、且不伴隨女性化(乳房發育)的目標。
高劑量可蘇多開銷很大,有人會因無力承擔而排除之。而高劑量蘇拉通單藥治療也並非穩妥之選,因為其抗雄效力較弱,可能遠不能勝任阻斷男性範圍內的睪酮水平的任務(似乎需要至少 200 mg/天 才能完全阻斷處於女性範圍的睪酮水平)(Aly, 2018; 維基)。
如要同時部分抑制睪酮和雌激素水平,則比起單用拮抗劑,應更適合採用與一種孕激素(如醋酸環丙孕酮)合用的方案。
與明顯或完全抑制睪酮水平相比,採取高劑量可蘇多單藥治療有一些潛在主要優勢,即其相當程度地保留了性慾和勃起功能,且應不會導致不孕。
抑制雄激素的其它選項
另一種選擇是僅進行部分去男性化,這基本上可以透過使用較低劑量的上述藥品(如醋酸環丙孕酮、可蘇多)來實現。需要時還可以加入 5α-還原酵素抑制劑,以更大幅度地減緩脫髮和體毛生長。需要指出,在睪酮被充分抑制或阻斷的情況下,使用 5α-還原酵素抑制劑的好處可能會很少或完全沒有。
還有另一種可能,就是加入低劑量的 癸酸諾龍;這是一種雄激素受體促效劑和雄性—蛋白同化激素 (AAS),對皮膚和毛囊的男性化/雄激素效力要小的多(Aly, 2020),也可幫助抑制和替代睪酮水平。其也可能有幫助維持性慾和功能的好處。不過,癸酸諾龍最近已停止在美國上市。
另一種 AAS:氧雄龍有類似療效,但有一定肝臟毒性。
雌激素的去除和替代
儘管雄激素去除療法可以有效引起預期變化——即不伴隨女性化的去男性化效果;但並不推薦使用。這是因為雌二醇是由睪酮產生的,沒有雄激素也就會缺乏雌激素。雌激素對維持男性和女性的骨密度至關重要;沒有雌激素,骨量將快速流失,最終會發展成骨質疏鬆症,骨折風險也變得很高;還可能會發生骨骼和姿態性損傷(圖片1; 圖片2)。
此外,患者還可能出現其它類似更年期的症狀,如潮熱、情緒和睡眠問題、性功能障礙(如性慾低下與勃起功能障礙),以及皮膚加速老化等(維基)。性激素缺乏也可能與體重增加、II 型糖尿病、冠心病和痴呆症的風險增加存在關聯。
綜上,長期缺乏雄激素和雌激素且不補充雌激素是不可取的。
說到這裡,有必要作一些澄清。例如,大劑量可蘇多單藥療法可維持一定雌二醇水平,從而具有很小或不具備骨質流失與大多數其它更年期症狀的風險。
此外,低劑量醋酸環丙孕酮合併低劑量可蘇多的療法,也具有較低的患更年期症狀與骨質疏鬆症之風險。這是因為,高劑量孕激素(其中“低劑量”醋酸環丙孕酮無疑符合這點)可以幫助治療潮熱(可能還有骨質流失)等特定更年期症狀;而且,此療法亦可維持少量雌二醇存在——睪酮最多被抑制 70-80%,而不再增加。
話雖如此,如採取的是後者,可能最好不要冒任何風險。
選擇性雌激素受體調節劑 (SERM)
在去除雄激素和雌激素的同時,可以採用 選擇性雌激素受體調節劑 (SERM)——其也被稱為“部分雌激素”。這些藥品是雌激素受體的部分促效劑 ,依組織不同,可發揮雌激素或抗雌激素效力。其中一種 SERM 是雷洛昔芬;其在骨骼、脂肪組織和肝臟中發揮雌激素效力,但在乳房中發揮抗雌激素效力。
一般而言,SERM 可減緩骨質流失和骨質疏鬆症的風險,同時不會引起乳房的發育(實際上反而阻止其發育)。SERM 全部種類可於此處查閱。不過實際上,其中只有雷洛昔芬(“易維特”)、他莫昔芬(Nolvadex)和託瑞米芬(“法樂通”)仍在上市,且相對廉價、使用較多。
關於不同 SERM 在各組織之雌激素與抗雌激素效力的概況,可見此表格。
一般來說,SERM 具有很相似的作用模式。儘管我們對 SERM 在不同組織作用的分別有一些瞭解,但很多時候並不清楚在特定組織中表現如何。例如,只有一項臨床研究表明,SERM——即雷洛昔芬——在脂肪組織中會發揮雌激素效力(Francucci et al., 2014)。此外,SERM 在諸如皮膚或大腦多數區域等組織中的作用也不太清楚。
SERM 也有各種副作用。例如,SERM 通常產生潮熱等不良反應。不過,最近推出的 巴多昔芬/結合雌激素複方藥 (Duavee) 已知可降低絕經後婦女的潮熱發生率(Duavee 藥品說明書);但其仍處於專利期,售價高昂。無論如何,其它類似更年期的症狀也可能隨 SERM 而生。
此外,SERM 在肝臟中表達雌激素效力,因此會影響凝血因子的產生、減少胰島素樣生長因子-1(IGF-1)的產生,還有其它潛在的不良變化。由於增強了凝血功能,SERM 有明顯的血栓和心血管併發症(如中風)的風險(Aly, 2020)。
某些 SERM(如他莫昔芬)也有獨特的脫靶作用和風險;例如罕見的肝毒性。
雷洛昔芬作為選擇性更強的 SERM,可能比他莫昔芬更安全。
SERM 可有效維持骨密度。不過很遺憾,SERM 在骨骼內僅表達部分雌激素效力,因此其並非該用途的首選——它們雖顯著優於不治療,但不及雌激素有效(Dane et al., 2007; Zirilli et al., 2009; Birzniece et al., 2012; Vestergaard, 2012)。
事實上,SERM 已知會明顯拮抗雌二醇對骨骼的效力——例如雌二醇在維持絕經前婦女的骨密度(Powles et al., 1996; Burshell et al., 1999)以及促成患性早熟的順性別女孩的骨成熟和生長板閉合(Passone et al., 2015)等方面的效力。
一項針對老年男性的研究表明, 60 mg/天的雷洛昔芬對骨密度的影響至多可與 26 pg/mL 的雌二醇水平相當(Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)。當雌二醇水平低於此值時,雷洛昔芬對骨密度表達雌激素效力;而一旦高於此值,則雷洛昔芬轉而表達抗雌激素效力(Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)。
因此,儘管 SERM 在低雌二醇水平下會增加骨密度,但在維持骨密度方面,它們不如雌激素有效;如非二元(女性傾向)跨性別者在雄激素去除過程中使用 SERM,其仍可能使骨密度明顯下降。
低劑量雌激素補充
為避免雌激素缺乏,可用低劑量雌激素療法代替 SERM。僅需約 1 - 2 mg/天的口服雌二醇、或 30 - 50 pg/mL 左右的雌二醇水平(使用透皮貼片等其它途徑),即可完全或接近完全地預防骨質流失(Barbieri, 1992; Roux, 1997; Hadji, Colli, & Regidor, 2019)。此外,雌二醇的耐受性與安全性優於 SERM,血栓風險也低得多(Aly, 2020)。
然而,雌激素治療有一個問題:在缺乏雄激素的情況下,雌激素即使在低水平也會誘發顯著的女性化和乳房發育。正常順性別女孩的雌二醇水平從青春期開始時的 5 至 10 pg/mL 逐漸增加到青春期後期的 50 或 60 pg/mL;如此低水平的雌二醇足以引起女性第二性徵的完全發展(Aly, 2020)。類似地,患有完全性雄激素不敏感綜合徵(CAIS)的順性別女性僅有平均約 35 pg/mL 的雌二醇水平,但也足以完成女性化,乳房發育也頗為良好(Aly, 2020; 維基-圖表)。因此,在已去除雄激素的基礎上加入低劑量的雌二醇,很可能引起完全的(女性化)轉變過程。
另外,或許也可採用非常低劑量的雌二醇,其女性化效果也較弱——例如 0.5 mg/天 的口服雌二醇或 14 μg/天的雌二醇貼片,僅會達到 20 pg/mL 的雌二醇水平。如此劑量及水平儘管可維持骨密度(Dane et al., 2007; Birzniece et al., 2012),但不能完全防止骨質流失和其它類似更年期的症狀,且仍可能至少引起一部分女性化效果。
需要指出,即使僅接受性腺切除術或僅使用 GnRH 促效劑/拮抗劑,在將雌二醇水平降至 10 pg/mL 左右的情況下,也仍有輕度的乳房發育機率——至多達 15% (Di Lorenzo et al., 2005)。
其它保護骨骼的療法
除 SERMs 和雌激素外,還有一些措施可保持骨密度,更好地利於骨骼健康,可以納入使用。例如:補充鈣質、補充維生素 D 和雙磷酸鹽——如阿侖膦酸(Fosamax)和唑來膦酸(Zometa)(Chen, Ko, & Chen, 2019; Rizzoli, 2018)。不過雙磷酸鹽有一定不良反應和風險。
負重 運動也對維持骨密度有益(Rizzoli, 2018)。
有一項小型隨機對照試驗很有意思:其發現 100 mg/天的蘇拉通可以完全防止由 GnRH 促效劑引起的婦女骨質流失(Moghetti et al., 1999)。發現此現象的研究者推測,這應出於其抗鹽皮質素活性的緣故;因為醛固酮(一種來自腎上腺的鹽皮質素——譯者注)之含量與骨密度呈負相關(Moghetti et al., 1999)。
然而,在另一項研究中,100 mg/天的蘇拉通並不能防止婦女因採用大劑量孕激素(5 mg/天的炔諾酮)而引起的骨質流失(Preželj & Kocijančič, 1994; Preželj & Kocijančič, 1999)。因此,不應依靠蘇拉通來維持骨密度。
骨質疏鬆的萌發和可逆性
有些用於絕經前婦女的藥品會抑制性腺激素的分泌,並與骨質流失有關。這些療法可以為非二元(女性傾向)跨性別者去除性激素之後的骨質流失風險提供啟示。 這些藥品包括:
- 純孕激素避孕藥——其部分抑制雌二醇水平(至大約 20–50 pg/mL)(Hadji, Colli, & Regidor, 2019);
- GnRH 促效劑/拮抗劑——其部分或完全抑制雌二醇水平,取決於藥品和劑量。
骨質流失鮮少或完全不會在 30 - 50 pg/mL 的雌二醇水平下發生;但會在 20 - 30 pg/mL 的雌二醇水平下趨於明顯(Hadji, Colli, & Regidor, 2019)。
不過,已知年輕的絕經前婦女停用純孕激素避孕藥之後,其骨密度在數年內便得以大幅或完全恢復;這多少令人欣慰(Nelson, 2010)。
類似地,絕經前婦女使用惡拉戈利(一種 GnRH 拮抗劑)治療時,在可部分抑制雌二醇水平(至約 40 pg/mL)的劑量下,兩年內都很安全;而在完全抑制雌二醇水平(至約 10 pg/mL)的劑量下,則有至多六個月的安全期(維基)。
因此,在保持骨骼健康上,採取較短時長的性激素去除療法應該比較安全——例如作為非二元(女性傾向)跨性別激素治療的體驗期。而當長期治療時,需要採取適當的措施來避免骨質流失。
乳房發育的預防
雌激素阻斷和抑制
如需透過藥品實現不伴隨乳房發育的完全去男性化、與一部分或完全女性化效果,則有許多方法可以實現。
例如,在去除雄激素的同時而不補充雌激素,會僅引起去男性化,而無女性化或乳房發育效果(當然可蘇多單療除外)。不過,如上文所述,此法並不推薦使用,且不會引起女性化。
另外也可選用 SERM;除了可治療骨質疏鬆症,其還可治療男性乳房發育,在足夠劑量下可完全阻斷雌激素誘發的乳房發育(Fentiman, 2018)。然而,SERM 僅可引起部分(而非完全)的女性化效果。與此相反的是芳香化酵素抑制劑:其在此類治療中沒有明顯用處,因為它們對預防乳房發育的效果反倒很差(Fagerlund et al., 2015; Bedognetti et al., 2010)。
SERM 導致的睪酮水平升高問題
如上文所述,可用 SERM 來預防乳房發育。但此法存在一個問題:如用於出生指派性別為男、且性腺完好的人,在睪酮水平未被抑制的情況下,SERM 將誘發性腺睪酮分泌的大幅增加,從而使血清睪酮水平上升。在患有性腺功能低下(睪酮水平低)的男性中,使用兩種 SERM:氯米芬(20–50 mg/天)和恩氯米芬(12.5–25 mg/天)可將睪酮水平從平均約 200–300 ng/dL,升高至約 450–600 ng/dL(增長約 2.0 至 2.5 倍,絕對值增加 250–400 ng/dL)(Bach, Najari, & Kashanian, 2016; Trost & Khera, 2014)。由於 SERM 在提高睪酮水平方面非常有效,因此其作為外源性睪酮的替代品,被用來治療男性性腺功能減退症。
更糟糕的是,SERM 對於性腺功能未減退的男性,會引起更大幅度的睪酮水平升高。一項研究發現,50 mg/天的氯米芬可將健康的年輕男性的睪酮水平升高約 850 ng/dL;還可使老年男性的睪酮水平升高約 500 ng/dL(Trost & Khera, 2014)。同樣,在年輕和老年男性中,使用芳香化酵素抑制劑抑制一部分雌二醇水平之後,也可見睪酮水平的高度增長(T’Sjoen et al., 2005; Raven et al., 2006; de Ronde et al., 2009)。
在睪酮水平已得到抑制的情況下,SERM 提升睪酮水平的能力與睪酮抑制程度呈負相關——例如,在大劑量孕激素治療下,該能力會大幅減弱;而如經過藥品/手術去勢,則該能力完全喪失。
但是,如將 SERM 與可蘇多合用,情況會變得更差;這是因為可蘇多本身會引起相當程度的睪酮水平增幅,這與 SERM 類似。在患有前列腺癌的老年男性中,可蘇多單療可使睪酮水平上升 1.5 至 2.0 倍,從約 300–400 ng/dL 升至約 500–600 ng/dL(絕對增加值 150–250 ng/dL)(維基)。在健康的年輕男性中,可蘇多會使睪酮水平增加到正常男性範圍的上限(約可達 900–1,200 ng/dL 的範圍內)(維基)。
可蘇多作為雄激素受體的競爭性拮抗劑,其療效從根本上說既依賴於劑量,又依賴於睪酮水平。因此,與 SERM 合用時,睪酮水平可能會變得太高而超出可蘇多的阻斷能力。
此外,出生指派性別為男的人的下丘腦-垂體-性腺軸(HPG 軸),需要內源性雄激素和雌激素共同維持其負反饋穩態。在 HPG 軸幾乎未被抑制的情況下,性腺的性激素分泌以及血清睪酮、雌二醇水平貌似只會繼續上升,直至它們蓋過可蘇多/SERM 的效力,恢復對 HPG 軸的負反饋。
綜上,在非常規女性化激素治療當中僅使用可蘇多和 SERM,也許並不可行。
不過,儘管如此,已有研究評估了可蘇多和他莫昔芬的組合用於男性前列腺癌患者的情況(PubMed),其中睪酮水平的增加並未造成任何麻煩;這多少令人訝異。從研究結果看,可蘇多與他莫昔芬的確會如預期一般,使總睪酮水平上升;但如此增幅與單用可蘇多的情況沒有太大區別。此外,遊離睪酮水平要麼有一定上升,要麼根本沒有上升(Boccardo et al., 2005; Saltzstein et al., 2005; Fradet et al., 2007)。目前認為,這種現象是由於 SERM 在肝臟中強烈表達雌激素效力,使得性激素結合球蛋白(SHBG)的產量增加,從而降低了血清遊離(即具有生物活性)的睪酮比例。這有助於抵消由總睪酮水平增加帶來的生物學影響。
因此,相比於單用可蘇多,此類療法並未被發現會產生雄激素受體訊號的不利變化(如前列腺特異性抗原水平升高);這多少令人欣慰。
對於可蘇多合併他莫昔芬的療法、與單用可蘇多的療法,在總睪酮水平上的提升幅度被觀測到差異甚小的緣故,目前仍不大清楚。無論是什麼原因,相關研究都已表明,可蘇多和他莫昔芬(或某些其他 SERM)的組合實際上應可用於非常規女性化激素治療。
不過話雖如此,需要指出,老年男性群體並不同於非二元(女性傾向)跨性別者;與健康的年輕男性相比,老年男性在使用可蘇多和 SERM 時,僅有較小的睪酮水平增幅。相對地,這種組合可能對出生指派性別為男的年輕人不那麼有利。
雷洛昔芬很可能能夠代替他莫昔芬,並與可蘇多合用。然而需要注意,不同於他莫昔芬,雷洛昔芬與可蘇多合用的情況尚未得到研究;或者說,至少沒有在性腺完整的男性中進行過研究。當下的確已有一項研究描述了可蘇多與雷洛昔芬用於患前列腺癌、且已去勢的男性之狀況,但其參考性不大(Ho et al., 2017)。
此外,雷洛昔芬用於預防乳房發育的情況也尚未得到研究。有一項回顧性病例總結指出,其可有效治療青春期男孩的乳房發育(Lawrence et al., 2004)。不過我們目前掌握的資料只有這麼多。
他莫昔芬的情況與此相反:迄今已有多項有關其用於預防乳房發育的高質量研究,其中也包括與可蘇多合用的情況。
無論如何,已知雷洛昔芬用於男性時,在睪酮水平上的增幅要低於他莫昔芬或託瑞米芬(Tsourdi et al., 2009)。因此,無論是將可蘇多與雷洛昔芬合用,還是與他莫昔芬合用,此二者在睪酮水平上的表現應很相似。不過,這可能只是出於雷洛昔芬作為 SERM 的效力在同等臨床劑量下低於他莫昔芬或託瑞米芬的緣故(Tsourdi et al., 2009)。
雄激素的區域性外用
還有一種手段可預防乳房發育:就是在乳房上區域性外用雙氫睪酮(DHT; Andractim);這種雄激素不可芳香化,從而不可轉化為雌激素。雄激素可顯著阻止雌激素在乳房中的作用;在多項小型研究中,區域性和全身用 DHT 可有效治療男性乳房發育,且與 SERM 相似(Kuhn et al., 1982; Kuhn et al., 1983a; Kuhn et al., 1983b; Eberle & Keenan, 1985; Eberle, Sparrow, & Keenan, 1986; Caron et al., 1987; Keenan, Fagan, & Richards, 1989; De Corrado et al., 1998; Benveniste, Simon, & Herson, 2001)。
此外,已知其它全身性雄激素在這方面也很有效,例如諾龍(Heresová et al., 1981; Heresová & Vrzanova, 2003)和達那唑(Buckle, 1980; Ting, Chow, & Leung, 2000)。
遺憾的是,目前規模化生產的外用 DHT 僅在法國有售(Drugs.com)。某些國家的配藥房也許可製作外用 DHT 製劑;不過在美國並沒有這樣的配藥房。
與 DHT 相反,睪酮很容易經芳香化作用轉化為雌二醇,因此會因雌激素暴露過多而誘發一定乳房發育;因此,睪酮應不適合用於此用途。
外用雄激素基本上只有睪酮和 DHT 可選,因此這類手段可操作性不大。
與 SERM 相比,外用雄激素也許不能完全有效地防止乳房發育。儘管 SERM 能夠抵消雌激素對乳房發育的影響,但只要雌激素暴露量足夠高,在雄激素暴露同樣較強的情況下,仍可誘導相當程度的乳房發育。
此外,在乳房上區域性外用雄激素很可能導致區域性體毛生長和其它區域性雄激素效應(如男性化的皮膚變化、油性皮膚、痤瘡等),這對許多女性傾向跨性別者來說可能難以承受。
最後,區域性外用的雄激素還有一項風險:其會透過血液向全身分佈(Kuhn et al., 1983a),提高血清雄激素水平,從而對身體其它部位產生雄激素效力。如果與可蘇多這樣的雄激素受體拮抗劑合用,這種風險就會減少——不過雄激素受體拮抗劑也可能會同時阻斷外用雄激素的區域性作用。
乳房切除手術和乳房照射
有兩種非藥品療法可預防乳房發育:即預防性乳房切除和預防性乳房照射。
在沒有多餘皮膚的情況下,乳房切除術可不留下明顯疤痕。這位年輕的跨性別男性就是如此。乳房切除術可非常有效地防止乳房發育,不過當然需要動刀。
乳房經放射線照射後,其發育會受到抑制(照片)。乳房照射是一種廉價、簡單、有效的技術,通常用於接受雌激素或高劑量可蘇多單藥治療的男性前列腺癌患者預防乳房發育(Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。然而,其效力不及 SERM,通常只能降低乳房發育的嚴重程度,而不能完全預防(Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。
更令人擔憂的是,理論上乳房暴露於核輻射會增加乳癌的風險(Aksnessæther et al., 2018)。研究發現,曾在童年因癌症放療而使乳房受到輻射的年輕女性,在乳癌發生率上,比其他年輕女性要高出 100 倍(Zacharin, 2010)。另一方面,目前有限的證據表明,在接受雄激素去除/雌激素治療的老年男性中,為防止乳房發育而使用乳房照射,僅有極低的乳癌發病率(Aksnessæther et al., 2018; Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。然而,癌症放療和其它形式的輻射暴露——特別是在年輕時暴露——會增加男性患乳癌的風險(Niewoehner, 2008; Giordano, 2005)。
除了理論上的癌症風險外,心臟和肺部問題也與患有前列腺癌的老年男性的乳房照射有關(Tunio et al., 2012; Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。出於這些健康風險,為預防乳房發育而接受乳房照射是不可取的。
這兩種療法有一個明顯缺點:它們是不可逆的。如果接受上述治療後轉而想要有乳房,或者最終決定完全轉變(這種情況並不少見),那麼不再有回頭路可走。
乳房發育的程度、起始時間和可逆性
需要指出,由於不完全清楚的原因,相比於順性別女性,女性傾向跨性別者的乳房發育往往較差或不理想(Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014; de Blok et al., 2018; Reisman, Goldstein, & Safer, 2019)。同樣,一般在患有前列腺癌的老年男性中,使用大劑量可蘇多單藥治療和大劑量雌激素治療都會有很大機率引起乳房發育,但其中 90% 的病例中僅產生輕度到中度的乳房發育(維基百科; Ockrim et al., 2003)。(尚不清楚其是否受高年齡影響,但有一定可能。)
因此,從普遍或平均的角度而言,任何出生指派性別為男的人,不一定會有明顯的乳房發育程度;其乳房尺寸的普遍預期應是較小。不過也有例外,有一小部分女性傾向跨性別者會有顯著的乳房發育。所以,每個人乳房發育程度如何全憑運氣,這點需要留意。
還有幾個方面需要注意:一,乳房發育過程很慢,並非一蹴而就;二,一旦停用激素,發育過程將會中斷;三,如在一定時間內(如一年)停藥,發育效果似乎還至少部分可逆(Mancino, Young, & Bland, 2018; Kanakis et al., 2019)。
然而,一項研究發現,在可蘇多單藥治療下,如在引起乳房發育後的一個月內引入他莫昔芬(而非治療開始時),則療效會更差(Serretta et al. 2012)。
無論如何,出於上述緣故,某些人可以對其乳房發育程度進行監測;如果發育程度超出其可接受範圍,則可按需調整用藥方案,以防止進一步發育或扭轉之。因此,也許無需對乳房發育過分擔心。
後記
後記一:Xu 等人 (2021) 所作評述
2021 年六月,一篇關於 SERM 用於非二元(女性傾向)跨性別者的評述公開發表:
- Xu, J. Y., O’Connell, M. A., Notini, L., Cheung, A. S., Zwickl, S., & Pang, K. C. (2021).
Selective Estrogen Receptor Modulators: A Potential Option For Non-Binary Gender-Affirming Hormonal Care? [SERM 用於非二元性別人群的性別肯定激素護理的潛在可能性]
Frontiers in Endocrinology, 12, 701364. [DOI:10.3389/fendo.2021.701364]
這是該領域的第一篇正式文獻。其指出,由於有關 SERM 用於非二元(女性傾向)激素治療的有效性和安全性證據匱乏,當下不應推薦 SERM 用於非二元(女性傾向)跨性別者的常規治療。不過,其慎重允許有需要且簽署知情同意書的非二元(女性傾向)跨性別者中使用這些藥品。
該評述總結認為,SERM 是一種理論上對於非二元(女性傾向)跨性別者的激素治療具有吸引力的潛在選擇;其還呼籲針對這些目的對其進行臨床研究。
Ada S. Cheung 是該論文的聯名作者之一;其來自澳大利亞墨爾本大學醫學院的跨性別健康研究小組(Trans Health Research)。
在此前文獻中,還出現了少量關於 SERM 用於非二元(女性傾向與男性傾向)跨性別者的敘述;不過其提供的資料更為有限(Carswell & Roberts, 2017; Moser & Devereux, 2019; Pang et al., 2020; Naroji et al., 2021)。
後記二:van Dijken 等人 (2022) 和 Cocchetti 等人 (2022) 所作論文
在最早的有關為非二元性別人群定製的激素療法的研究當中,有一項於 2022 年三月公開發表了文獻:
- van Dijken, J. B., Steensma, T. D., Wensing-Kruger, S. A., Heijer, M. D., & Dreijerink, K. M. (2022).
Tailored Gender-Affirming Hormone Treatment in Nonbinary Transgender Individuals: A Retrospective Study in a Referral Center Cohort. [某治療轉診中心的一項回顧性研究:為非二元跨性別者定製的性別肯定激素治療]
Transgender Health, 8(3), 220–225. [DOI:10.1089/trgh.2021.0032]
此外,有一篇關於歐洲性別不一致調查組織網路(ENIGI)所做工作的評述,還描述了 ENIGI 在將來針對非二元性別人群之激素治療的研究計劃:
- Cocchetti, C., Romani, A., Collet, S., Greenman, Y., Schreiner, T., Wiepjes, C., den Heijer, M., T’Sjoen, G., & Fisher, A. D. (2022).
The ENIGI (European Network for the Investigation of Gender Incongruence) Study: Overview of Acquired Endocrine Knowledge and Future Perspectives. [對 ENIGI 專案已有的內分泌學認識與未來焦點的綜述]
Journal of Clinical Medicine, 11(7), 1784. [DOI:10.3390/jcm11071784]
該評述的摘錄如下:
未來,ENIGI 應主要著眼於對非二元跨性別者的非標準化激素治療之效力與安全性的評估上來。
在性別肯定激素治療(GAHT)的方案上,所有受試者均保持與世界跨性別人士健康專業協會(WPATH)所推薦的一致。性別概念已從最初的二元論拓展至跨性別體驗,這將激素治療的方案限制到了獲得完全男性化或女性化/去男性化上來。為此,出生指派性別為男的跨性別者會服用抗雄製劑與雌激素,以期將睪酮與雌二醇水平控制在成年順性別婦女範圍內。
認同仍基於二元性別的、出生指派性別為女的跨性別者,會接受雄激素治療以促成完全男性化;其原理與性腺功能減退的順性別男性的激素替代療法相當。
儘管迄今已有來自更多受試者的資料可以佐證,但當下仍有許多未解之謎。先是,ENIGI 合作專案至今僅評估了用於需要完全男性化/去女性化、或完全女性化/去男性化的跨性別者的標準化 GAHT 之療效與安全性;不過,據性別診所所述,前來就診的非二元跨性別者群體正日益壯大,對非標準化 GAHT 的需求也與日俱增。
為此,本文部分作者已呼籲制定各種藥理學與非藥理學對策,以回應來自非二元性別人群的多元化需求。
考慮到關於此類療法的療效與安全性資料完全缺失,ENIGI 合作專案在近期應更多著眼於此;而考慮到受試者人數眾多,今後在激素治療上採取“一人一方”會更得青睞。
輔助閱讀材料
此處附上一份網傳檔案 (PDF 文件);這是有關一位曾自我認同為偽孃的人使用 50 mg/天可蘇多、12.5 mg/天的醋酸環丙孕酮和 60 mg/天的雷洛昔芬的報告,內容很有參考意義。
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譯文修訂歷史
時間 | 備註 |
---|---|
2021 年 8 月 6 日 | 首次翻譯。 |
2022 年 11 月 22 日 | 第一次修訂:最佳化全文敘述,增補“後記二”內容,跟進移除“結論”一章。 |
2023 年 3 月 30 日 | 更新“後記”標題。 |
2023 年 6 月 29 日 | 更正“體徵”(sign)的譯名。 |
2023 年 7 月 25 日 | 第二次修訂:增補“參考文獻”,更新連結。 |