注意：原文 最初以 Reddit 帖子的形式釋出，在遷移至本站之後，其尚未得到適當或全面的修訂。
譯者按
- ⚠免責宣告：本文不構成任何醫療、處方建議。如有醫療需要，應於專業醫師指導下進行。
- 因譯者能力所限，部分術語之翻譯或有紕漏，煩請指正。
摘要
蘇拉通常作為抗雄性素製劑用於女性化激素治療，在美國使用尤甚。通常認為，蘇拉通可作為雄激素受體拮抗劑與雄激素合成抑制劑發揮作用——在女性傾向跨性別者當中，二者皆可阻斷其體內睪酮作用，並降低睪酮水平。
本文檢索了評估蘇拉通對順性別男性、女性傾向跨性別者之睪酮水平的影響的研究論文，並加以評述。檢索到的研究結果雖五花八門，但其中絕大部分顯示蘇拉通對睪酮水平無明顯影響。結果表明，蘇拉通對受試者睪酮水平的作用不僅不穩定，且較有限。此外，觀察以上資料和有關雌二醇單藥治療的研究資料可知，當以雌二醇與蘇拉通聯合用於女性傾向跨性別者的激素治療時，使睪酮水平降低的主要成分是雌二醇。
除抑制睪酮之外，蘇拉通還可作為雄激素受體的直接拮抗劑；其也在蘇拉通的抗雄性素效力上助力匪淺。然而，一些有關順性別婦女的研究表明，蘇拉通作為雄激素受體拮抗劑的效力較弱，應更適合用於阻斷較低水平的睪酮。
綜上所述，蘇拉通用於女性傾向跨性別者時，應僅有有限的抗雄性素效力。對於這類人群，可以考慮使用其它更強力的抗雄製劑；或者在合用蘇拉通與雌二醇時睪酮水平仍未充分抑制的情況下，用以替代蘇拉通。
前言
蘇拉通（品牌 Aldactone）常作為抗雄性素製劑用於女性化激素治療。其與雌激素聯合用於女性傾向跨性別者，以制約其睪酮作用。在美國，蘇拉通的使用尤其廣泛，而另一種抗雄製劑：醋酸環丙孕酮（CPA；品牌 Androcur）並未上市；但在世界其它絕大部分地區，CPA 都是女性傾向跨性別者最常用的抗雄製劑。某些地區則主要以促性腺激素釋放激素（GnRH）促效劑作為抗雄製劑使用；這些地區包括英國，以及近來加入的荷蘭。如將 CPA 或 GnRH 促效劑與雌二醇聯合用於女性傾向跨性別者，可穩定抑制睪酮水平至順性別婦女的正常範圍內。因此，CPA 與 GnRH 促效劑都是很高效的抗雄製劑。
蘇拉通可作為雄激素受體拮抗劑，也可作為雄激素合成抑制劑使用。在跨性別社群、跨性別健康社群和醫學文獻當中，有個傳播甚廣的說法：即蘇拉通可降低睪酮水平，而這也是蘇拉通主要的抗雄性素作用方式。不過事實上，支援該說法的證據有限，且現有研究資料眾說紛紜。
本文旨在對現有的有關蘇拉通與出生指派性別為男的人群（即順性別男性、女性傾向跨性別者）的睪酮水平之關係的研究加以評述，並討論蘇拉通是否會降低睪酮水平、以及會降低多少。對於雄激素受體的阻斷在蘇拉通的抗雄性素效力當中起到何等作用，本文還將作簡要評述。
蘇拉通與睪酮水平的關係
論文檢索的結果
本文對現有文獻進行檢索，篩選出評估了蘇拉通對順性別男性、女性傾向跨性別者之睪酮等性激素水平的影響的研究專案。篩選到的研究列於此附件，目前尚未完成。
本文檢索到了多項有關蘇拉通對順性別男性的性激素水平之影響的研究；其於 1970、1980 年代進行，其中大多規模較小、且質量較低，但值得一提(詳見附件)。
此外，還檢索到 Jerilynn Prior 博士及其同行於 1980 年代中後期進行的一項回顧性 圖表總結；這是第一項評估了蘇拉通作為抗雄製劑用於女性傾向跨性別者治療的研究，其描述了蘇拉通對女性傾向跨性別者之睪酮水平的影響(Prior et al., 1986; Prior, Vigna, & Watson, 1989)。數十年後，又有新的研究評估了蘇拉通與女性傾向跨性別者之睪酮水平的關係(Leinung, 2014; Cheung et al., 2018; Leinung et al., 2018; Liang et al., 2018; Angus et al., 2019; Jain, Kwan, & Forcier, 2019)。
現有文獻中檢索到的研究專案總計 26 項。另有多項研究雖也篩選出來，但其研究物件是與蘇拉通相關的藥品：坎利酮或坎利酸鉀，故被排除在外。
在這 26 項研究中，有關蘇拉通對睪酮之影響的結果五花八門；其中 15 項（58%）未發現睪酮水平有變，6 項（23%）發現睪酮水平下降，1 項（4%）發現睪酮水平上升，還有 4 項（15%）無法給出結論（未報道、結果混亂或其它方法論問題等所致）。大多數研究規模較小，但近期針對女性傾向跨性別者的研究有一部分規模較大。
在發現蘇拉通對睪酮水平無影響的研究中，有相當一部分還發現長期使用高劑量蘇拉通也不會使睪酮水平改變。例如，有一項研究對規模較小的年輕男性群體使用 400 mg/天的蘇拉通，持續六個月；其發現促性腺激素、睪酮和雌二醇水平均未發生變化(Caminos-Torres, Ma, & Snyder, 1977)。近年針對蘇拉通與雌二醇聯合用於女性傾向跨性別者的較大型研究中，有兩項同樣發現以上激素水平無變化(Leinung, 2014; Leinung et al., 2018 [圖表])。
然而，其中另一項年份更近的研究發現，相比僅使用雌二醇，與蘇拉通合用時睪酮水平會更低（兩個治療組的雌二醇劑量或水平據稱無明顯差別）；這與以上兩項研究截然相反(Cheung et al., 2018; Angus et al., 2019)。儘管如此，據該研究發現，蘇拉通合併雌二醇療法對睪酮水平的抑制程度仍遠弱於 CPA 合併雌二醇療法(Angus et al., 2019 [圖表])。
至於其它近年的研究，有幾項未設定不服用蘇拉通的對照組，因此無法評估蘇拉通對睪酮水平的影響(Liang et al., 2018; Jain, Kwan, & Forcier, 2019)。無論如何，受試者的平均睪酮水平並未被抑制到順性別婦女的正常範圍內，故其發現仍有參考價值(Liang et al., 2018; Jain, Kwan, & Forcier, 2019)。
目前尚不清楚導致上述研究的結果相互矛盾的原因。
從現有研究可知，睪酮水平在多數研究中不受蘇拉通影響，但有的會下降，甚而會罕見地上升；這項事實表明，蘇拉通作為睪酮合成抑制劑也許具備臨床意義，但其表現很不穩定，對睪酮水平的影響也因人而異，因此其療效較弱。有項發現也印證這點：雌二醇合併蘇拉通療法往往不會使女性傾向跨性別者的睪酮水平降至順性別婦女正常範圍內，而是高於之。
無論如何，出於以上關於蘇拉通和睪酮水平之關係的發現相互矛盾的緣故，有必要為此展開更多設計精良的研究——尤其是隨機對照試驗。
研究歷史
最早記載將蘇拉通用於女性化激素治療、且最早表明蘇拉通可使女性傾向跨性別者的睪酮水平降低的，是由 Jerilynn Prior 博士及其同行於 1980 年代中後期發表的一系列著作(Prior et al., 1986; Prior, Vigna, & Watson, 1989)。在其研究中，尚未接受激素治療、或正接受高劑量雌激素治療（睪酮抑制不充分）的女性傾向跨性別者，被安排接受生理劑量的雌激素、合併 200 - 600 mg/天的蘇拉通和 10 mg/天（序貫或連續口服）的醋酸甲羥孕酮治療(Prior et al., 1986; Prior, Vigna, & Watson, 1989)。
據論文作者所述，在雌激素劑量減小的情況下，睪酮水平仍大幅降低；其中，已在接受激素治療的組別從前值 169 ng/dL 降至 87 ng/dL（降幅 49%），而先前未接受激素治療的組別則降至 49 ng/dL(Prior et al., 1986; Prior, Vigna, & Watson, 1989)。
Prior 及其同行解釋道，其結果表明蘇拉通可使睪酮水平降低(Prior et al., 1986; Prior, Vigna, & Watson, 1989)。然而，這其中有一項很重大的混淆因素，可能使此結論無效。該研究同時使用了一種孕激素：醋酸甲羥孕酮（MPA），而孕激素已知和雌激素皆為抗促性腺激素製劑，其本身可使睪酮水平降低(Aly, 2018; Aly, 2019)。事實上，有關 MPA 的研究表明 MPA 可降低順性別男性的睪酮水平（降幅依劑量而定）(維基百科)；而且，近期一項研究顯示，使用與 Prior 及其同行相等的 MPA 劑量，可顯著降低雌二醇合併蘇拉通療法下的睪酮水平(Jain, Kwan, & Forcier, 2019; Aly, 2019)；這項特性業已多為女性傾向跨性別者所利用。
也許在 Prior 的研究中使睪酮水平降低的不是蘇拉通，而是 MPA；其他研究者由於無法復現 Prior 的結果——即蘇拉通可降低女性傾向跨性別者的睪酮水平——也提出了這種可能(Leinung et al., 2018)。有意思的是，Prior 及其同行在其論文裡就已提到使用了 MPA 以幫助抑制睪酮水平；即使如此，其仍認為蘇拉通可降低睪酮水平(Prior et al., 1986; Prior, Vigna, & Watson, 1989)。
還需指出，Prior 的論文、研究方法和結果展現很不明晰，令人費解。這種混亂可能掩蓋了 MPA 在睪酮水平下降當中的潛在作用，也掩蓋了蘇拉通可能與睪酮水平下降無關的事實。當然，Prior 及其同行的發現和其它在 1970、1980 年代進行的多項小型研究南轅北轍——後者均發現蘇拉通對順性別男性的睪酮水平無影響，但 Prior 及其同行忽視了這點。
在 Prior 之後長達 25 年的時間裡，未曾有任何研究評估過蘇拉通對女性傾向跨性別者的睪酮水平的影響；這很令人訝異。直至 2010 年代中期，才有相關研究進行，但結果五花八門；其中，有兩項發現蘇拉通對睪酮水平無影響(Leinung, 2014; Leinung et al., 2018)；而另一項發現雌二醇合併蘇拉通的療法相比雌二醇單藥的確有更低的睪酮水平，但即使如此，睪酮抑制仍不充分，抑制率遠低於雌二醇合併 CPA 的療法(Cheung et al., 2018; Angus et al., 2019)。
和其它抗雄性素手段的比較
雌二醇等雌激素，以及 CPA、MPA 等孕激素，皆可抑制睪酮水平（依劑量而定），且劑量足夠時幾乎都能大幅抑制之(Aly, 2018; 維基百科; 多圖表)。高劑量下的雌二醇足以完全抑制性腺的睪酮分泌，使睪酮水平降至順性別婦女正常範圍內(Aly, 2018; 維基百科; 多圖表)。雌激素與孕激素這樣的表現與蘇拉通截然不同。
很多人並未意識到雌二醇抑制睪酮的能力，還有的會錯誤地認為抗雄製劑——多為蘇拉通——才是在抑制女性傾向跨性別者的睪酮水平的過程當中貢獻最大（或唯一有貢獻）的成分，而非雌二醇。誠然，像 CPA 和 GnRH 促效劑等抗雄製劑確實在對睪酮的抑制當中出力良多；但是，如本文所證，此觀點不一定適用於蘇拉通。
還需指出，某些抗雄製劑也不適用此觀點——例如用作雄激素受體拮抗劑的可蘇多。
關於蘇拉通的雄激素受體拮抗作用
儘管如本文所述，蘇拉通並不能降低睪酮水平多少；但蘇拉通可以作為雄激素受體的競爭性拮抗劑（也可抑制雄激素合成，但效力較弱），故可直接阻止體內的雄激素髮揮生物效力。這應該是蘇拉通作為抗雄製劑的主要作用機理，也構成了其絕大部分（或全部）的抗雄效力。與此對應，研究中蘇拉通被報道對順性別婦女的雄激素敏感性症狀（如痤瘡、多毛症等）具有療效——儘管其中多項研究均指出蘇拉通未影響睪酮水平(Aly, 2020)。另外，蘇拉通還被報道對男孩的非促性腺激素相關性性早熟具有療效，儘管也未降低患者的睪酮水平(Holland, 1991)。
還有，蘇拉通儘管並無對睪酮水平的明顯劑量相關影響，但其雄激素受體拮抗作用與順性別男性的乳房疼痛、乳房發育相關，且強度取決於劑量(維基百科)。此類副作用應為雄激素受體被阻斷、使體內殘留的雌二醇在乳房中的雌激素效力不再受抑制所致(維基百科)。
儘管蘇拉通作為雄激素受體拮抗劑是明確有效的，但在為順性別婦女和女性傾向跨性別者所用的通常劑量下，其拮抗作用相對較弱(維基百科)：
在低至 50 mg/天的劑量下，蘇拉通對女性多毛症便已具有療效。並且，其療效在 200 mg/天的劑量下要大於 100 mg/天，且差距幾乎具備統計學意義（毛幹直徑分別減小 19% ± 8% 和 30% ± 3%；P = 0.07）。遊離睪酮水平無變化，提示蘇拉通的抗雄性素效力僅源自其對雄激素受體（AR）的直接阻斷作用。
此外，據其它研究發現，100 mg/天的蘇拉通對痤瘡及多毛症症狀的改善程度要弱於 500 mg/天的氟他胺，且該差距具備或接近具備統計學意義。
一項研究將不同劑量的蘇拉通（50、100、150 和 200 mg/天）與安慰劑用於治療女性痤瘡的情況進行對比；觀察到應答率隨劑量上升，直至 200 mg/天。
以上發現表明，在低於 200 mg/天的劑量下，蘇拉通不具備最大抗雄性素效力；這與女性通常所用的劑量：50 - 200 mg/天相吻合。
也就是說，通常劑量下的蘇拉通應更適合用於抑制處於女性範圍的睪酮水平，而非高於此範圍的水平（多見於女性傾向跨性別者）。與此對應，據動物試驗發現，CPA、氟他胺與可蘇多對雄激素受體的拮抗效力均遠遠高於蘇拉通(Bonne & Ranaud, 1974; Hecker, Hasan, & Neumann, 1980; Sivelle, Underwood, & Jelly, 1982; Snyder, Winneker, & Batzold, 1989 [表格]; Yamasaki et al., 2004 [圖表])。
在為女性傾向跨性別者所用的一系列抗雄製劑當中，蘇拉通不僅對雄激素受體的拮抗效力較弱，且對睪酮水平的抑制能力有限；諸如 CPA、其它孕激素（如非口服孕酮、MPA）、GnRH 促效劑/拮抗劑、可蘇多和高劑量雌二醇單藥療法等其它選項，皆比蘇拉通更高效。相比蘇拉通，以上方案更值得女性傾向跨性別者選用；或者，如採用雌二醇、蘇拉通聯合治療時，睪酮抑制仍不充分，則可考慮換用以上方案。
譯文修訂記錄
| 日期 | 詳情 |
|---|---|
| 2023 年 2 月 3 日 | 初次翻譯。 |
| 2023 年 2 月 25 日 | 更正一處片語的翻譯（in notable contrast）。 |